沈阳 李瑜 章由贤 高晓慧 张政 刘放 王正华 朱以祥 吕仁更

肠梗阻必须根据病人的具体情况作不同的处理。但总体来说，肠梗阻的病因、病理、临床表现与治疗方法之间仍有一定的规律可循[1]。我们对机械性肠梗阻病人的临床资料进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2011年6月～2020年6月我院收治的机械性肠梗阻病人415例，其中男性202例，女性213例；平均年龄(56.5±3.8)岁。根据治疗方法分为两组，对照组207例，观察组208例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准： (1)经临床表现、腹部体征、立位腹部平片、腹部CT等检查诊断为机械性肠梗阻；(2)排除绞窄性肠梗阻、血运性肠梗阻、动力性肠梗阻、肠穿孔以及肠瘘等情况；(3)排除泛影葡胺过敏史以及严重心、肺、肾功能障碍。

二、方法

1.对照组：常规治疗，包括禁饮食、胃肠减压、低压灌肠、抗感染、肠外营养支持、补液及纠正水电解质酸碱紊乱治疗。

2.观察组：常规治疗的基础上经胃管注入或口服泛影葡胺100 ml，注药后夹管2小时，严密观察腹部体征及病情变化，并于6小时、12小时、24小时、48小时后分别拍摄立位腹部平片，24小时后行全腹部CT检查，若泛影葡胺进入直肠，病人恢复自主排气排便，则判定为梗阻完全解除(图1～3)。若观察时间超过48小时，病人临床症状不能缓解且进行性加重，则应立即行手术治疗。

3.观察指标及治愈标准：观察指标包括梗阻完全缓解时间、胃肠减压时间、胃肠减压引流量、总住院时间、中转手术率。梗阻完全缓解标准：经治疗后病人无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，恢复自主排气排便，辅助检查提示腹部平片及CT提示肠管无扩张，无气液平，造影剂已达到直肠，病人可正常进食水。可考虑为肠梗阻完全缓解，中转手术率即为保守治疗后无效，需手术治疗的肠梗阻例数占该组总例数的比值。

三、统计学方法

图1 泛影普胺到达直肠，代表肠梗阻已缓解 图2 泛影普胺滞留小肠 图3 泛影普胺受阻于结肠脾区

表1 两组治疗效果比较

结果

观察组病例肠梗阻完全缓解时间、胃肠减压时间短于对照组，胃肠减压引流量低于对照组，总住院时间低于对照组，中转手术率低于对照组。两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

讨论

肠梗阻是临床上常见的急腹症之一，占外科急腹症病人的20%[2]，其中以小肠梗阻较多见，占所有肠梗阻病人的60%～80%[3]，大多数小肠梗阻为粘连性肠梗阻，通过保守治疗可获得缓解，只有约20%～30%的病人需要进行手术治疗[4]。 因此，围绕如何提高肠梗阻保守治疗成功率，使更多的病人免受手术之苦，以及如何术前更准确判断肠梗阻原因及梗阻部位，为手术治疗提供可靠的指导，成为外科医生关注的焦点。泛影葡胺作为消化道造影的显影剂，近年来，因其在肠梗阻诊断及治疗中的突出作用，引起了越来越多外科医生的重视[5]。

我科在肠梗阻诊断及治疗过程中形成一套相对固定的诊疗模式，现总结如下：(1)仔细询问病史及查体。(2)常规检查：包括腹部平片、血常规、生化全套、肿瘤标志物(AFP、CEA、CA199、CA125)。(3)治疗：禁饮食，若腹部胀痛明显，则行胃肠减压。第一时间使用76%复方泛影葡胺100 ml及10 ml石蜡油(口服或由胃管内注入并夹闭一小时)。每日普通灌肠1次。(4)根据胃液丢失量，病人体重等，酌情补液2 000～2 500 ml，营养支持，抑制胃酸分泌，酌情使用生长抑素。(5)若病人24小时内排便排气恢复正常，则考虑梗阻解除，肿瘤标志物水平明显升高者，再建议病人行结肠镜检查进一步查找梗阻原因。若使用泛影葡胺后24小时后无排气排便，则行腹部平片及全腹CT检查，了解泛影葡胺到达局部部位；(6)病人排气排便后，第一时间予以中药四磨汤口服。(7)治疗过程中可以予以芒硝粉500 g外敷，芒硝为含有无水盐酸类的矿物质经过加工精炼而成的结晶体，用水溶解后其主要成分含水硫酸钠，另外含有少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙等，该药物为临床上广泛应用的盐类泻药，《本草从新》中记载，芒硝，辛能润燥，咸能软坚，苦能下泻，大寒能除热，口服后不易被肠壁吸收，存留肠内成为高渗溶液，阻止肠内水分吸收，使肠内容物体积增大引起机械刺激促进肠蠕动，进而发挥泻下、软坚、清热作用。我们临床中采用针对肠梗阻病人将芒硝外敷于腹部(采用自制芒硝外腹袋，用量为500 g)，借助体热之药力，通过皮肤作用于机体，药物能入胃、大肠、三焦经，起到行气活血。刺激胃肠蠕动的作用。(8)在治疗过程中，1日3次甚至更多查房，动态观察病人腹部情况，必要时急诊手术治疗。

泛影葡胺为高渗性有机碘苦味水溶液，口服造影剂后1小时左右即可到达回盲部，即使是不全性肠梗阻也可于3.5小时左右达到盲肠。泛影葡胺渗透压为1 900 mOsm/L，6倍于细胞外液浓度，其高渗作用可将组织间和血管内的液体转移到肠腔，使肠内容物稀释，梗阻近端肠管扩张，刺激小肠蠕动，增加肠梗阻的压力梯度，稀释肠内容物使其易通过梗阻部位[6]，且其高渗特性可以减轻肠壁水肿，改善肠管血运，促进肠梗阻病情的快速缓解[7]。泛影葡胺通过消化道给药时基本不吸收或吸收很缓慢，不会引起机体组织密度变化，不会干扰体内水电解质平衡，对血管内皮，神经系统、肾脏也无直接损害作用[8-9]。本研究观察组病例给予口服泛影葡胺100 ml后，其梗阻完全缓解时间、胃肠减压时间、胃肠减压引流量以及中转手术率，总住院时间等均明显低于对照组，证实了泛影葡胺在肠梗阻治疗中的突出作用。

口服泛影葡胺在肠梗阻诊断及治疗中具有以下优势：(1)泛影葡胺属于高渗透性缓泻剂，作用温和，不会引起急性肠梗阻，特别适用于不全性肠梗阻，如肠粘连，肠道肿瘤引起的不全性肠梗阻。有研究表明，泛影葡胺几乎不被肠道黏膜吸收，因此对于结肠肿瘤合并闭袢性肠梗阻的病人，口服泛影葡胺后不但不会引起急性肠管扩张，使病情进一步恶化，而且可以更快的明确梗阻原因及部位，及时安排手术治疗，反而可以降低梗阻引起的肠穿孔发生率[10]。本研究均未出现急性或者慢性穿孔。(2)泛影葡胺在治疗过程中可以兼顾肠梗阻的诊断和治疗。临床中，肠梗阻的定性诊断简单，只要仔细询问病史，结合临床症状、体征，必要时加行腹部X线平片便可作出诊断，但要确定具体梗阻部位却不容易，即使在X线平片上也只能够粗略判断是高位或低位肠梗阻，对于梗阻的具体部位及真正病因缺乏准确显示。而泛影葡胺则有靶向标记作用，在X片或CT上可以大概明确梗阻的部位，为进一步手术治疗提供可靠依据。(3)泛影葡胺安全、无毒，使用时即使出现肠穿孔，泛影葡胺渗入腹腔，也可以被腹膜吸收，刺激性小，不会影响手术吻合口的愈合[11]。(4)泛影葡胺可以明显缩短机械性肠梗阻病人的治疗周期，降低中转手术率以及降低由于手术延误造成的并发症发生率，有助于更好地判断手术时机以及确定正确的手术方案[12]。(5)口服泛影葡胺治疗肠梗阻还具有价格低廉、使用安全方便、操作执行简单等优点，符合加速康复外科治疗模式的要求[13]。