张文佳 唐宁 喻坚柏 李利博

三叉神经痛的临床特点是三叉神经支配的面部区域反复发作的阵发性剧烈疼痛[1]，多见于女性[2]。微血管减压术因可保存完整的三叉神经功能、长期疗效好及术后复发率低等特点，已成为最有效的和应用最广泛的手术治疗方式[3]，但有15%～20%的病人会出现术后疼痛复发[4]。影响三叉神经痛减压术后复发的相关危险因素报道较多[5]，但对预测复发的实用性不高。风险预测模型可对风险进行预测、控制及进行定性和定量分析，而手术预后的模型可有效地评估手术效果及预后情况。我门对260例三叉神经痛减压术病人术后复发情况进行观察，建立关于手术复发的风险预测模型并进行验证。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2016年6月～2018年12月于我院神经外科行微血管减压术的三叉神经痛病人260例。纳入标准：(1)均符合《神经病学》关于三叉神经痛的诊断标准并行微血管减压术治疗[6]；(2)年龄18～75岁，身体状况可耐受手术；(3)临床资料完整并签署相关知情同意书，可配合整个试验过程。排除标准：由小脑和桥脑角区肿瘤所致的继发性三叉神经痛；自身免疫性疾病、恶性肿瘤或血液系统疾病等；精神异常不能配合试验者；严重的心、肝、肾功能不全。

依照收集病例的前后顺序，其中前200例列为建模组，根据术后1年内的疼痛复发情况分复发组和常规组，建模完成后，剩余60例为验证组。本次研究经湖南中医药大学第一附属医院的伦理委员会批准通过，并向所有入组病人和家属说明试验流程，经病人和家属同意后签署知情同意书。建模组和验证组病人的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.治疗方法：病人在入组时询问相关病史，测量血压、心率等基本体征，并完善相关术前检查，包括血管彩超、颅脑CT或MRI等检查，于第二日清晨空腹抽取静脉血，用以检测血糖、血脂、肝功等血清学指标，完成术前准备。择期行微血管减压术。全身麻醉，侧卧位，健侧在上，取枕下乙状窦后入路，前至乙状窦后缘，上至横窦下缘，取倒T切开硬脑膜,释放脑脊液至小脑塌陷满意，悬吊硬脑膜，暴露出手术视野，引入显微镜。在显微镜下剪开蛛网膜，游离出三叉神经和其脑干根部，全程探查三叉神经颅内段，找出压迫血管的数量和程度。如果有确定的责任血管，将其游离至三叉神经表面，用垫棉将二者垫开。对责任血管不明确者，考虑血管与神经可疑接触，在三叉神经感觉根处开始梳理血管并同时动静脉一起减压，用垫棉进行分离。

2.随访：所有病人每月于门诊(或电话)随访1次，总的随访时间为1年，指导治疗用药并记录1年内病人术后疼痛复发情况。复发[7]：病人再次出现阵发性的电击样或针刺样的剧烈疼痛，需要服用大剂量的卡马西平治疗。手术复发率=复发数/总数×100%。

3.复发风险预测模型的建立：比较建模组中正常组和复发组影响三叉神经痛减压术后复发的各因素，对建模组200例病人的各种危险因素进行多因素Logistic回归分析，使用R(x64 for Windows，3.6.1)建立三叉神经痛减压术后复发的列线图预测模型，并用一致性指数(C-index)量化模型预测性能。

4.复发风险预测模型的验证：我们前瞻性地纳入了60例病人列为验证队列对此模型进行Bootstrap内部验证，并绘制校正曲线。主要是在验证组的队列中计算出已建立体系的准确性、区分度和一致性，然后与建模组队列中得到的参数进行对比。

三、统计学分析

结果

1.随访情况：建模组200例行微血管减压术的三叉神经痛病人，在手术及随访过程中有8例失联，1例术后颅内出血死亡，按病例脱落处理；剩余的191例病人中有35例术后出现复发(复发组)，剩余为常规组，手术复发率为18.32%(35/191)。验证组60例病人中，有2例失联，按病例脱落处理；剩余的58例病人中有10例术后出现复发，手术复发率为17.24%(10/58)。

2.建模组一般资料比较见表2。结果表明，两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组一般资料对比

3.建模组影响术后复发的单因素及多因素Logistic回归分析见表3、4。结果表明，复发组病人中有拔牙史、无明确责任血管、血管类型中动静脉压迫均、累及3根及以上血管和行第2次减压术所占比例均明显高于常规组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，无明确责任血管、动静脉均有压迫和累及3根及以上血管是影响三叉神经痛减压术后复发风险的独立危险因素。

表3 建模组影响术后复发的单因素分析(例，%)

表4 建模组影响术后复发的多因素Logistic回归分析

4.复发风险预测模型的建立见图1、2。 将预测三叉神经痛减压术后复发的各影响因素纳入列线图，见图1；预测三叉神经痛减压术后复发风险的C-index为0.917(95%Cl 0.854～0.949)，校正曲线显示列线图模型预测三叉神经痛减压术后复发风险与实际观察的相关性较好。

图1 三叉神经痛减压术后复发风险的列线图

图2 三叉神经痛减压术后复发风险的校正曲线

讨论

三叉神经痛尚无治疗特效药[7]。目前常用的手术方法为微血管减压术，临床疗效显著,但有15%～20%的病人有疼痛复发[4]。一个好的手术方案制定须权衡治疗后的长期稳定性、围手术期的安全性及术后并发症等多方面利弊[8]。制定简单准确的术后复发风险预测模型对病人有重要意义[9]。

本研究中，建模组手术复发率为18.32%，验证组复发率为17.24%，均符合流行病学关于本病术后复发的研究情况。提示准确的复发风险预测模型的建立对改进治疗方案和改善预后的重要性。

在建模组中，复发组病人中有拔牙史、无明确责任血管、血管类型中动静脉压迫均累及3根以上血管和行二次减压术所占比例高于常规组。多因素Logistic回归分析提示，无明确责任血管、动静脉均有压迫和累及血管数是影响三叉神经痛减压术后复发风险的独立危险因素。有研究证明，以动脉和静脉联合为责任血管或无明确责任血管的三叉神经痛病人，首次行微血管减压术后更容易出现复发的风险[10-11]，主要是动静脉均有压迫或者是无明确的责任血管，在进行手术减压时无明确的手术操作点[12]，或者现有的减压点不能有效的缓解病人的血管压迫，只能解除部分压迫，随着术后时间的延长，受压血管再次压迫刺激了三叉神经造成了手术效果欠佳[13]，导致了复发；动脉血管管壁厚、弹性好，分离更容易，减压后效果更好[14]。对于累及3根及以上血管的病人，手术时不能把全部受压血管解除压迫而造成了复发的高风险[15]，而且累及血管越多，手术范围越大，也更容易出现面部神经麻痹等并发症[16]。上述原因均是导致病人术后复发的重要危险因素[17]，也是制定风险预测模型的重要因子。将预测三叉神经痛减压术后复发的各影响因素纳入列线图可见预测三叉神经痛减压术后复发风险的C-index较高，有良好的区分度，而校正曲线显示列线图模型预测三叉神经痛减压术后复发风险与实际观察的相关性较好，提示了本术后复发的风险模型有较高的准确度，可用于指导制定临床手术方案。

综上所述，本研究构建的简易三叉神经痛减压术后复发风险预测模型能准确预测三叉神经减压术后的复发情况，有助于早期调整临床治疗方案。