高艳秋 李文悦 陈思洁 王京芳 吴 琛

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)，简称冠心病，是由冠状动脉硬化引起的一种多发于中老年人的常见且危险的心血管疾病[1]。研究结果表明，2018年中国心脏病患者数量达2.9亿多，其中冠心病现患病人数1 100万左右，居民冠心病病死率仍处于上升趋势[2]。对已患有冠心病者，做好二级预防可明显减轻其临床症状，预防心肌梗死，提高生存质量。冠心病二级预防是指通过改变不健康生活方式和控制高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟等冠心病的主要危险因素，并结合循证药物治疗促使冠状动脉粥样斑块稳定，降低冠心病复发、加重的风险[3]。但调查显示，我国心血管病患者二级预防的日常治疗依从性普遍较差，由于患者相关知识的缺乏及对疾病的重视度不足，加之长期服药产生的恐惧感、厌倦感，导致不合理用药十分常见[4]。另有研究表明，冠心病患者易受多种因素影响，极易出现焦虑、抑郁等负性心理[5]。伴有此类负性情绪的患者常因担心治疗出现的各种问题而减少剂量或停药，导致患者的治疗依从性严重下降，同时可能不理解焦虑和(或)抑郁所致的胸部不适、心悸等，误判为冠心病心绞痛，自己加用不必要的药物或被安放支架过度治疗，进而影响冠心病的康复进程。现代“双心医学”模式认为临床上应同时重视患者器质性心脏疾病与心理精神疾病的同步治疗，从而使患者心血管与心理同步康复，即双心健康[6]。现阶段，随着冠心病患者的人数不断增加，如何解决冠心病患者用药依从性差、负面心理多、生活质量差等问题已成为心血管病防治工作者及患者家属普遍关心的切实问题。为解决上述问题，笔者所在医院老年康复中心于2018年2月开始对已接收并建档的冠心病患者采取用药管理与个性化健康指导，效果较好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年2月～2019年5月来笔者所在医院康复中心就诊的132例稳定期冠心病患者作为研究对象，男性81例，女性51例，年龄41岁～76岁，平均(63.41±4.13)岁。使用随机数字表法将研究对象分为对照组(67例)和干预组(65例)。对照组男性42例、女性25例，年龄43岁～76岁、平均年龄(64.05±3.14)岁，病程0.5年～21.0年、平均(8.45±4.36)年，心功能等级Ⅰ级者26例、Ⅱ级者23例、Ⅲ级者18例，文化水平属小学至初中者21例、高中至大专者28例、本科及以上者18例，婚姻状况为在婚34例、离异19例、丧偶14例。干预组男性39例、女性26例，年龄为41岁～75岁、平均年龄(62.78±4.23)岁，病程0.8年～20.0年、平均(8.36±4.48)年，心功能等级Ⅰ级者25例、Ⅱ级者23例、Ⅲ级者17例，文化水平属小学至初中者21例、高中至大专者25例、本科及以上者19例，婚姻状况为在婚30例、离异18例、丧偶17例。研究纳入标准：(1)符合世界卫生组织(World Health Organization，WHO)冠心病诊断标准[7]；(2)纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级[8]为Ⅰ级～Ⅲ级稳定性冠心病患者；(3)无精神性疾病，意识清晰，具有较好的理解和沟通能力；(4)在知情同意的原则下自愿加入，且有联系方式，可长期保持随访者。排除标准：(1)心脑血管事件急性期患者；(2)合并有其他严重器质性疾病或并发症；(3)患有痴呆及精神疾病，语言、意识障碍者；(4)资料不全，因故中途退出研究者。两组在性别、年龄、病程、心功能等级、文化水平、婚姻状况等方面差异比较均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者接受常规冠心病相关药物知识指导及心血管疾病健康教育，包括讲解冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关医疗知识，如临床表现、日常注意事项、急救方式以及预后情况，饮食指导。并由专职责任护士对患者的疾病情况、用药情况进行每周一次的电话随访及日常家庭生活指导，干预8周。

干预组在对照组的基础上接受用药管理与个性化康复健康指导，干预8周。用药管理与个性化健康指导由内科医师、全科医师、药剂师、心理咨询师、营养师与责任护士等6人组成的康复指导小组进行。具体措施如下：用药管理：(1)康复指导小组定期对组内成员进行心血管药物知识的培训，包括药品药理机制、药物配伍作用、注意事项、禁忌证等相关知识；(2)药剂师定期检查药品信息准确性，并及时处理过期药品，保证患者用药安全；(3)建立患者病历档案，跟踪记录患者用药情况、药品更换、剂量调整、不良反应等情况；(4)建立患者或家属协助用药微信群，增进患者间的治疗同向心，并向家属普及(推送)常用心血管病药物的相关知识和不良反应，详细说明每种药物的名称、服用次数、剂量、时间等重要信息，建议家属协助患者规律服用；(5)利用每日微信群内打卡方式对患者进行监督，每天在规定时间内由患者或家属在群里进行用药签到及血压、心率打卡，对未打卡者单独提醒；(6)进行个体化用药指导，对文化水平较低或老年患者以及用药依从性差所致的可能用药频次降低、剂量及不按时服药的患者加强用药跟踪、监督。个性化康复指导：(1)运动康复指导：根据不同患者的体质差异给予个性化的运动康复建议及训练计划，并进行监督，以帮助增加或保持患者体能和日常运动量；(2)自我习惯管理指导：根据患者不同生活习惯制定合理的自我管理计划，监督患者改正不良生活习惯，鼓励患者养成良好的起居规律、忌烟忌酒等良好生活习惯；(3)饮食指导：根据患者饮食结构并结合《中国居民膳食指南(2016版)》等膳食平衡理论[9]进行支持方案设计，制定日常膳食计划，限制高脂、高盐、高糖摄入，增加微量元素、蛋白质及新鲜水果蔬菜摄入；(4)心理疏导与人文关怀：加强与患者沟通和对患者的人文关怀，建立和谐、温馨的医患关系。及时评估患者心理状态，对影响其心理的相关因素综合分析，并对患者进行心理调节，耐心倾听，缓解患者对于冠心病的焦虑、恐惧感。同时向患者家属介绍冠心病康复知识，给予患者及家属一定的心理支持，增加患者的治疗信心；(5)家庭支持干预：对于丧偶、离异的患者，以柔和、亲切的态度进行沟通与人文关怀，减少患者的孤独感。尽量增加患者子女或孙子辈家属的陪伴时间，使患者感受到家庭成员的重视，在家庭社会支持的帮助下，提升患者治疗信心。干预中期评估：小组每7天对患者干预过程中存在的问题进行分析总结以吸取经验和优化治疗方案，并及时对存在问题的患者进行不定时的入户随访或电话随访，进行详细指导与干预。

1.3 评价指标

1.3.1 治疗依从性

利用Morisky服药依从性量表(eight-item morisky medication adherence scale, MMAS-8)[10-11]对干预前后两组患者的用药依从性进行评估。MMAS-8量表包括8个冠心病用药依从性相关的问题，患者的最终得分：<6分、6分～8分、>8分，分别表示依从性低、中、高。MMAS-8信度Cronbach's α为0.72、重测信度0.95[12]。

1.3.2 焦虑、抑郁自评量表

利用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[13]对干预前后两组患者的焦虑、抑郁进行观察评估。中国SAS标准分界值为50分，得分超过50分表示存在焦虑心理倾向，其信度Cronbach's α是0.93[14]。SDS标准分界值为53分，得分超过53分则有抑郁心理倾向，其信度Cronbach's α是0.92[15]。

1.3.3 生活质量评定

利用中国心血管患者生活质量评定量表 (China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[16]对干预前后两组患者生活质量进行评估，CQQC量表由6个主要部分组成，共24条目。患者根据自身情况进行独立回答，问卷完成时间约为4分钟，各个条目根据患者做出的选项给予相应的得分，问卷得分范围0分～154分，患者的自我管理水平与量表所得分数成正比，该量表信度Cronbach's α为0.910。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后两组患者MMAS-8评分比较

干预前，两组依从性等级、MMAS-8总评分比较均无统计学意义(P>0.05)；干预8周后，两组依从性均有所提高，干预组依从性等级与对照组有明显差别(P<0.05)，干预组依从性MMAS-8总评分明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后MMAS-8评分情况比较[例(%),分

2.2 干预前后两组患者SAS、SDS评分比较

干预前，两组SAS、SDS评分比较均无统计学意义(P>0.05)；干预8周后，两组SAS、SDS评分均有所降低(均P<0.05)，而干预组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的SAS与SDS评分对比[分，

2.3 干预前后两组患者生活质量评分比较

干预前，对两组CQQC各条目得分及维度总得分进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，干预组各个条目分数及总分均高于对照组，且明显高于干预前(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的生活质量评分对比[分，

3 讨论

3.1 冠心病患者用药管理的必要性

多数冠心病患者，尤其是老年患者，常伴有其他慢性疾病，如呼吸系统、内分泌系统疾病，需长期服用多种药物[17]。但由于患者记忆力减退、文化程度低、理解能力差等原因，加上长期对服药的恐惧、厌倦，常出现重复服用、漏服及自行停药等情况，导致冠心病患者治疗依从性整体较差[18]。规范化的用药管理干预可有效减少患者重复用药、漏服及自行停药等不合理用药现象，对患者的长期治疗以及日常生活质量的改善具有重要意义[19]。用药管理不单是医师配发所需药物，还要全程负责为患者提供专业、合理的用药服务及建议，纠正患者对疾病和服药的错误认知，改变绝对化、主观臆断等不良认识。利用现代移动互联网技术对长期用药的冠心病患者进行用药指导及健康宣教，并以微信群签到、打卡等方式对患者进行用药监督，可行性较好，可有效避免患者出现治疗不合理(用药配伍、剂量、服用方法错误，药物不良反应、禁忌证不了解)的情况，更大程度保障患者用药规范化，不仅增强患者用药依从性，也降低疾病风险及患者长期服药的厌倦感。

本研究结果显示，对冠心病患者进行用药管理及康复指导干预后，干预组患者的服药依从性高的比例明显高于对照组，表明冠心病患者在接受用药管理及康复指导后明显提高了用药规范行为，这与周树军等[20]研究结果基本一致。

3.2 个性化健康指导有助于减少冠心病患者负面心理

在心内科就诊的患者中许多存在精神心理问题，由于传统的单纯生物医学模式，常忽视精神心理因素，使治疗有效性、患者的生活质量和临床预后都明显受到影响，成为目前心血管医护人员临床工作中必须面对和迫切需要解决的问题[21]。有学者报道，综合医院心血管门诊患者中大约1/3确有器质性心血管疾病；1/3完全没有心血管疾病；1/3是“双心”问题，就是既有心血管疾病又有心理问题[22]。由于患者需长期服药，加上对疾病认识不足，患者常出现消极心理，严重者甚至抗拒治疗，尤其是家庭困难患者[23]。本研究也证实冠心病患者普遍存在一定的焦虑、抑郁的负面心理，故对于心血管疾病患者的心理问题同样不可忽视。有研究表明，心理干预对冠心病患者的心脏康复极为有效[24]。本研究参照患者年龄、性格及心理评估结果着重对其进行了个性化、持续性的心理干预，符合双心医学基本要求。在心理干预过程中，告知患者冠心病并非不治之症，可通过有效的治疗及自身努力改善预后，减少患者对疾病的恐惧心理和对家庭的自责感，经干预后患者的负面心理评分明显低于常规干预模式，与丁妍等[25]研究结果一致。这是因为本研究中，个性化健康指导加强了患者对疾病认识教育、康复教育，并注重患者躯体不适与心理不适的综合评估并及时开展个性化的心理疏导和人文关怀，用语言的力量帮助和安慰患者、温暖患者，使患者负面心理得到开解。尤其是对于焦虑、抑郁心理较重的患者，小组通过对患者随访观察，并及时通过患者便于接受的方式进行心理疏导和人文关怀，建立良好的医患关系，使患者以更加积极的心态配合治疗。有学者认为，人文关怀是双心治疗的核心，而帮助和安慰患者既是人文关怀，也是医生责任[26]。因此，将人文关怀融入个性化的健康指导有助于减少冠心病患者的心理负担。

3.3 有助于改善冠心病患者的生活质量

随着医疗水平的提升，对于疾病的治疗除了关注“死亡和治愈”外，更多关注如何“带病生活”及如何提高患者的生活质量[27]。冠心病作为一种中老年人群的常见慢性疾病，生活质量水平与病情的康复进展密切相关。本研究结果表明，通过对患者综合评估，并根据评估结果和患者个体差异，进行个性化用药管理、运动训练、日常生活方式(包括饮食营养指导、心理疏导与人文关怀等)，有效提高了患者生活质量，与苏媛媛等[28]研究结果一致。这是因为，有效的用药管理模式、心理疏导与人文关怀可提高患者治疗依从性，在良好依从性的前提下，运动训练可有效提高冠心病患者的左心室舒张功能和运动耐量[29]，饮食营养指导有助于部分合并高血压、高血脂及糖尿病等症患者的减少不良饮食行为和改善营养状况[30]，使患者在心理、生理、社会等方面达到最佳状态，进而提高患者的康复效果和生活质量。

综上所述，用药管理与个性化健康指导可有效增强冠心病患者的用药依从性，降低负面心理及改善生活质量，优于常规冠心病的治疗及健康教育模式，具有一定推广价值。