金妍艳 王素英 高春红 赵 沛

近年来，情绪障碍的发病率逐年增加，国内外多项研究发现心血管疾病患者常合并焦虑、抑郁等心理障碍，两者相互影响[1]。Rudisch等[2]的研究发现，冠心病患者中伴有抑郁的概率为17%～27%；INTERHEART研究表明社会心理压力会增加冠状动脉病变的风险，是排名第三的冠心病危险因素[3]。在生物心理社会医学模式下早期识别并合理干预抑郁症，有助于提高心血管疾病患者的生活质量并延长预期寿命[4]。

医务社会工作是在医疗卫生机构中处理患者及其家属的社会、心理、环境及经济问题的职业化社会服务[5]。医务社会工作全人关怀的服务理念与现代医学模式不谋而合，开展社工服务可提高医疗效果，符合现代医疗制度发展的深层次要求[6]。医务社工能够与医生、护士、医技人员等共同组成专业协同体，运用专业知识和技巧，通过个案服务、小组服务等方式，为有轻中度心理障碍的心血管疾病患者提供帮助。笔者对老年科20名双心病住院患者进行半结构式访谈，旨在了解老年双心病患者的心理障碍影响因素，进而探索医务社工从跨学科合作角度介入“双心”医学模式的服务路径与服务成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究性质为质性研究，采用目的性抽样法，选取2018年1月～2020年6月江苏省人民医院老年心血管科内的住院患者为研究对象。研究对象的纳入标准为：(1)有冠心病、高血压等心血管疾病诊断；(2)医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD)得分>8分；(3)思维清晰，可进行交流；(4)患者知情同意，愿意参与研究。排除标准：(1)患有精神疾病或认知功能障碍或合并严重器官功能障碍者；(2)不愿意参与研究者。

研究者采用结构性访谈法收集资料，样本量以访谈资料重复出现、无新归纳主题为标准。计划访谈22人，2人因出院未完成访谈和个案服务，最终20人纳入研究。其中男9人，女11人；年龄62岁～100岁[(82.25±10.77)岁]；已婚10人，再婚1人，丧偶9人；本地户籍8人，本省5人，外省7人；固定护工10人，流动护工7人，无护工3人；子女每日探访6人，每周2次～3次12人，每周1次2人。新冠肺炎疫情暴发后，因医院常态化疫情防控要求，病房固定陪护限1人，非陪护人员不得探视。

1.2 研究方法

1.2.1 资料采集方法

本研究方法采用质性研究中的现象学研究方法,研究者基于文献回顾法[7-13]和观察法设计并确定访谈提纲：(1)何时患病的，做过哪些治疗？(2)患病后经济情况如何，医保身份是什么？(3)治疗过程中身体和情绪有何变化？(4)治疗过程中主要照顾者是谁？(5)家庭关系如何，治疗前后有无变化？(6)住院治疗期间总体感受如何，最大的困难是什么？相关研究显示，医疗费用负担也是影响老年患者心理障碍的主要危险因素[14]。本研究地点为老年心血管科，收治省公费医疗患者，因此，医疗费因素不在本次调查范围内，访谈提纲内不涉及。

访谈前医务社工向研究对象说明研究目的和访谈内容，签署知情同意书并约定访谈时间。每次访谈30分钟～60分钟，避免诱导性语言出现以保持价值中立。访谈过程中注意保护研究对象隐私，采用N1～N20编号，及时记录访谈内容和动作、表情等非语言信息。

1.2.2 资料分析方法

基于本研究内容和研究对象的身心特点，由医务社工和护理人员组建3人研究团队，采用Colaizzi七步法对资料进行整理和分析。Colaizzi七步法是Colaizzi于1978年在《存在主义——现象学的心理学选择》一书中撰写的一个章节[15]，目前被较广泛地应用于医学、心理学、护理学等人文社会科学领域。

研究者在访谈结束24小时内整理访谈记录。采用Colaizzi七步法反复阅读所收集到的资料，识别有意义的陈述并形成主题雏形，期间保持价值中立。在将类似的主题及其描述放在一起进行反复比较后，提炼出主题。最后研究者将主题与研究对象核实，确保内容的真实准确。

2 结果

经过研究者的整理与核实，最终确定以下6个主题。

2.1 主题一：病情反复且基础疾病多

疾病迁延不愈，进而造成生活质量低下，是躯体疾病诱发心理疾病的主要因素。有研究显示，若冠心病患者有双心病以外的基础疾病，如糖尿病，患者心肌梗死的发病率与病死率与无其他疾病的患者相比更高[7]。

N1：“我17年做过膀胱癌手术的，医生说我吃的太少，让我喝营养液。但是我糖尿病很多年了，营养液喝了之后血糖高很多，现在还要打胰岛素。”

N3：“最近耳鸣得厉害，晚上睡不着就心里难受不舒服啊。”

N11：“我‘三高’十几年，心脏做过2次支架，是这边的老病号了。”

N19：“最近皮肤痒，抓破了都痒得晚上睡不着，医生开了药膏擦了效果不大。 ”

2.2 主题二：医患沟通不顺畅

研究表明，双心护理模式对患者减少焦虑、抑郁情绪有明显效果，并可以减少住院时间，医护人员高频次访视和亲切耐心的态度是双心护理的重要组成部分[8]。研究中也发现，患者期望与医生、护士有更多沟通，并且一旦有生理问题时医护人员可及时告知原因并采取措施。

N2：“这个护士特别好，我就指定她帮我打针。她打针不疼的，特别耐心，其他护士我不放心。”

N9：“这些检查单和吃的药我不懂，会对着手机查，有时候查不到就打电话让儿子帮我查。医生太忙了，每天上午查房来看看，不好意思问他们太多。”

N12：“新来的年轻医生不行，进来看看药就走了，不像主任会和我聊身体情况，还会关心我的生活。 ”

N17：“护士长是党员，对人很好很负责的，这就是表率作用啊。好多年轻护士都还不是党员，对人就不是很亲切。”

2.3 主题三：主要照顾者不确定

广东省心血管病研究所的一项研究显示，家庭功能和社会支持利用度会影响冠心病患者的生活质量[9]。儿女往往会安排流动性护工或固定的护工、保姆照顾老年患者，重视生理照护而忽视了亲人陪伴和照顾者对患者的心理影响。对于老年患者来说，希望有子女的陪伴和固定可信赖的照顾人，安全感的建立会增加其康复治疗的信心。

N6：“我有两个儿子，现在自己家里事情也多，差不多一个礼拜来一次。这个护工不好，一会儿就不见人了，打饭速度慢。要是你们(社工)能每天陪我读读报纸就好了。”

N7：“女儿几年前得了乳腺癌，她身体不好不能常来，给我安排了护工，不过医院的护工一个人管好几个病人。出院的话女儿说帮我请个保姆，但是保姆做事情要教的，有时候还是靠自己。 ”

N10：“我女儿在加拿大，每周会和我视频，平常有保姆照顾我。儿女毕竟都有自己的生活，在国外也不方便经常回来，有些小问题就不和他们说了。 ”

N15：“儿子前两年心脏做过支架，身体不好，这次住院就安排护工来陪夜了。 ”

2.4 主题四：家庭沟通模式存在问题

社会工作相信“人在情境中”，注重人与环境和社会环境间各要素的关系及影响。对于患者来说，生病是一个家庭危机，会带来患者本身和家庭成员在生活方式、家庭关系、沟通模式等方面的变化。唐山工人医院对老年冠心病患者的一项调研显示，家人行为、患者与子女的交流沟通、家庭功能这三个因素与患者的自我管理水平呈正相关[10]。

N4：“儿子在北京大学做教授，每年来看我1次～2次。女儿性格比较倔，小时候就不太听我的，我们两个一见面就吵架，我也不太指望女儿来照顾我的。”

N13：“儿子女儿平常照顾孙子和外孙女，都很忙的，我之前在家也是一个人住，可以照顾自己，没事不打扰他们。 ”

2.5 主题五：中国传统文化影响

中国传统文化中有很多与团聚有关的节日，如春节、元宵、中秋等，文化因素对患者的心理状态同样有影响。此外，住院期间若恰逢患者或子女的生日、家人纪念日等，这样特殊的日子里独自住院也会对患者情绪造成影响。

N5：“今年春节、元宵节都是在医院过的，儿子会带孙子来看看我。过年肯定还是要有点氛围的，要是能早点回家就好了。”

N8：“去年100岁生日儿子来医院的，家里人帮我出了本自传。没想到能活到这个岁数啊，也没想到是在医院过的百岁。”

N14：“孙女还有两个礼拜过10岁生日了，不知道还能(不能)出院赶得上啊？”

2.6 主题六：疫情常态化管理严格

新冠肺炎疫情暴发初期和当前疫情常态化管理阶段均制定了严格的工作制度以保障患者安全，而这些制度对患者的住院生活同样造成影响，需要患者重新了解和适应。此外，疫情对患者的家属生活带来改变，影响家庭成员的同时，也影响了患者本人的情绪状态。相关研究显示，疫情对非隔离病房的患者带来消极情绪影响，焦虑和抑郁的比例分别为41.5%和48.9%，高于非疫情期间的25.0%～35.0%[11]。

N16：“儿子现在不能上来送饭，护士长不让进来，只能把饭放在一楼，护工帮我拿上来。平常就电话联系了，老伴也不让进来，好久没见到了。医院的管理规定要遵守，但是也不太人性化。”

N18：“我外孙女在瑞士生了孩子，才2个月，二女儿去瑞士照顾外孙女了。现在病毒这么厉害，也不知道她们怎么样了。她(二女儿)一出国我就联系不上了，只能等她联系我，手机话费贵，打的次数也少。”

N20：“护工也要2个多月没出去了。马上天气热了，我想让护工回去帮我拿个换洗衣服，现在柜子里还是冬天的衣服。”

3 医务社会工作服务探索

3.1 服务方法

江苏省人民医院于2015年成立社会工作办公室并招聘专职医务社工，于2016年起在老年心血管科进行“嵌入协作型”临床社工服务探索，与科室医生、护士、志愿者组建跨专业合作团队，运用“全人关怀”服务理念开展服务。在双心病患者的诊疗上，医务社工是跨专业团队的重要成员，每周定期参与科室查房交班、参与多学科协作诊疗，在专业分工上重点处理患者及其家属的社会、心理、环境及经济问题。

个案来源有两种方式：科室医护转介和医务社工查房发现。社工向医护团队了解患者基本生理情况和家庭情况，和个案服务对象进行评估面谈，介绍社工服务并征得患者知情同意的同时，初步进行个案评估。考虑到双心病患者心理障碍影响因素的多元性，社工采用多维分析法(multidimensional approach)进行个案评估，该方法从时间纵向和环境横向的多维度进行综合分析，将评估范围从个体拓展至微观和中观的社会支持系统，评估内容包含个案基本信息、生理情况、家庭情况、学习或工作情况、主要照顾人和主要决策人、正式与非正式的社会支持、信息沟通情况、保险福利情况、情绪状态、个案与家庭成员服务目标等[16]。

结合多学科诊疗分工，医务社工在主题二、主题四、主题五方面进行重点介入。服务过程中医生进行常规用药，护士开展双心护理，社工每周至少1次进行个案访谈，三者每周沟通患者生理、心理、社会方面的变化，及时调整各自的诊疗、护理、服务方式。社工服务方法聚焦在个案服务和小组服务两方面。

在主题二医患沟通方面，医务社工个案访谈中发现用药、诊疗方式、护理方式等方面的问题，访谈后及时反馈管床医生与管床护士，一方面将沟通问题及时化解，另一方面协助医护人员用浅显易懂的语言为患者及家属解释专业知识。在主题四家庭沟通模式方面，医务社工跟进个案评估中发现的患者及家庭成员沟通模式中的实际问题，多采用结构家庭治疗模式和优势视角理论，以个案工作方法通过线下、视频等方式召开家庭会议，共同沟通治疗过程中遇到的家庭分工、患者情绪、治疗费用等问题，改善家庭沟通模式，增强家庭支持网络。在主题五中国传统文化因素方面，医务社工通过小组工作方法，同科室护士共同组织节日活动、生日会等，邀请患者、护工及家庭成员参与，增强病房人文服务氛围，强化患者及照顾者的正向情绪和院内支持网络。

3.2 服务成效

在双心医学和双心护理的相关研究中，通常采用量表判定服务成效，如焦虑、抑郁自评量表，汉密尔顿焦虑量表和抑郁量表等，Meta分析显示进行抗抑郁及焦虑治疗，有助于改善患者心功能，提高患者的生存质量和预后[17]。在本研究中，医务社工采用HAD作为调查工具。HAD由Zigmond与Snaith创制于1983年，可应用于综合医院患者中焦虑和抑郁情绪筛查[18]，0分～7分表示无症状，8分～10分表示症状可疑，11分～21分表示肯定存在症状。在获得个案知情同意后，医务社工邀请患者在无他人干扰的情况下，独立完成自评量表。本研究中所有个案的服务周期均在1个月以上，最长的服务周期达12周。

服务前所有个案均为症状可疑或存在症状的得分段，其中7人疑似焦虑(35%)、9人存在焦虑(45%)、5人疑似抑郁(25%)、12人存在抑郁(60%)，焦虑合并抑郁4人(20%)。研究应用SPSS 19.0版统计学软件进行数据处理，采用配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果显示，患者接受社工服务后，焦虑评分和抑郁评分均有较明显下降，均值从“存在症状”得分段下降至“无症状”得分段，见表1。

表1 干预前后焦虑抑郁分值对比表分)

为进一步明确医务社工的介入服务对老年双心病患者的心理障碍是否具有正向作用，医务社工通过个案访谈观察患者的行为改变，并了解患者和主要照顾者的服务评价；在每周多学科协作诊疗会议中了解管床医生和管床护士观察到的患者与主要照顾者行为改变及医护人员对医务社工的服务评价。

结果显示，患者行为总体表现为正向改变。在主题二医患沟通方面：患者和医护人员交流次数增加、沟通态度更加和善、询问用药和治疗方案的次数减少、让主要照顾者或儿女查询药物和检查单行为减少等。在主题四家庭沟通模式方面：患者与儿女沟通次数增多、吵架次数减少、子女探望患者次数增加、子女询问医护人员治疗情况频率增高等。在主题五中国传统文化因素方面：患者主动把节日作品装饰在病房、向主要照顾者和医护人员介绍参加活动情况、病友之间串门和打招呼次数增加等。与此同时，有医护人员表示，自社工介入后，患者和主要照顾者对医院疫情常态化管理的规定更加理解，病房满意度增高，社工服务在主题六方面有助益。总体来说，医务社工的观察与患者、医护人员反馈同样印证了医务社会工作服务在改善患者及其家属的心理、社会、环境问题的专业性和参与双心病老年患者的心理障碍缓解的有效性和必要性。

4 讨论

4.1 医务社会工作参与多学科协作诊疗的有效性

在西方发达国家，医务社工与医生、护士、康复治疗师等专业人员共同组建跨专业协作团队，已经成为医疗机构提升服务品质不可或缺的部分。在我国，国家卫健委公布的《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》中，医务社工和志愿服务被列为一级考核指标，其专业作用已被逐渐认可。老年双心病患者面临住院周期长、基础疾病多、病情反复的情况，长期住院远离社交生活后，患者会出现孤独、焦虑等不良情绪。实践证实，医务社工运用个案工作辅以小组工作的方式，可让患者一方面重新认识自己的疾病和人生状态，另一方面增加患者之间的交流沟通和社会支持，有利于双心病老年患者的心理障碍问题改善。但是，本次研究只通过HAD判断患者的负向情绪是否改善,无法说明改善是因为生理情况好转、护理服务提高，还是医务社工服务带来的，因此，医务社会工作在多学科联合诊疗中的角色分工、服务流程及其专业作用还需进一步研究和验证。

4.2 多维分析评估方法的应用与优势

本研究中医务社工采用多维分析法进行个案预估，该方法将与患者密切相关的社会因素纳入评估与服务范围，目前已广泛在澳大利亚、美国等国的医院被社工使用。通过多维分析方法，医务社工可有效地评估出个案与主要照顾者、家庭成员关系，医患沟通等方面的问题，识别出心理障碍背后的环境因素。通过本研究可初步判断，多维分析法在医务社工评估老年双心病患者的社会心理因素方面有效，也可能适用于问题相对复杂、环境成因比较多元的其他病种个案。但是，该方法的专业性、有效性，及对其他疾病患者是否有效还有待在未来服务与研究中进一步验证。

4.3 马斯洛需求层次理论可提供服务指引

马斯洛需要层次理论指出，人类的基本需要是有层次且相互关联的，需先解决低层次的生理需求和安全需求，近年来该理论也被广泛应用于临床人文关怀服务，为服务提供了指引与框架[12]。本研究发现，患者在生理状态不佳的情况下，鲜少关注护工和医护人员的态度，而是对医护人员的治疗方案、护工在饮食照顾等涉及生理需求的问题方面格外关注，进而会关注医护人员在生理问题方面的重视程度、沟通频率、服务态度等。这对双心病患者的服务目标优先级排序和优化医患沟通效率提供思路，医务人员需要优先关注并缓解患者的生理病痛，再聚焦心理社会需求。

4.4 “双心”医学模式需要关注主要照顾者

福州市于2012年开展了一项高血压合并冠心病患者家属照顾者压力状况的研究，结果显示33.8%的照顾者有压力，且90.9%的有压力者属于中、重度压力水平，而当家属照顾者与患者的关系越好时压力越低[13]。本次研究也发现，主要照顾者是否固定、家庭成员与患者关系亲密度是患者心理障碍的一个影响因素。这提醒广大医务人员，在对双心病患者的服务中，工作人员不仅要关注患者自身，还需要对主要照顾者的情绪状态、探望频率、主要照顾者与患者的沟通模式等进行关注，这对患者的自身康复可起促进作用。