吴从俊 李涛△ 张同会 席金涛 李莹 谢维 刘鏐 唐谨 李俊杰

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)是以腰腿痛为临床表现的骨科常见疾病，严重影响患者的日常生活。近年来，随着微创理念和技术的不断发展，经皮椎间孔镜技术(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy，PTED)已成为治疗单纯LDH的首选手术方式[1-2]，该技术通过皮肤经由椎间孔从侧方入路置入工作通道至椎管，其关键在于靶向穿刺及靶向置管；传统椎间孔镜通过环锯逐级扩大椎间孔，但均在盲视野下借助C臂机反复透视操作，存在透视时间长、易损伤神经根的风险，给初学者带来严峻的挑战。笔者在积累大量的PTED手术经验基础上，对传统椎间孔镜技术操作进行改良，运用可视化环锯辅助下经皮椎间孔镜(Visual Circular Saw-assisted Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy，VPTED)治疗LDH患者25例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共51例患者纳入本研究。25例接受VPTED手术，其中男13例，女12例；手术节段L2～31例，L3～41例，L4～513例，L5S110例；年龄35～69岁，平均(54.78±8.33)岁；随访时间(15.52±3.61)个月。26例行PTED手术，男14例，女12例；手术节段L2～31例，L3～43例，L4～514例，L5S18例；年龄33～75岁，平均(56.25±6.41)岁；随访时间(16.34±6.28)个月。术前均拍摄腰椎正侧位及动力位X线片排除腰椎不稳定、滑脱等，腰椎CT及MRI明确诊断为单节段椎间盘突出，所有患者以腰腿痛为主诉入院，查体均具有不同程度的神经症状，典型症状为患侧股神经或坐骨神经支配区域感觉、肌力、腱反射下降，病理征阴性，且症状、体征与影像学表现相符。两组患者性别、年龄、发病节段、随访时间等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 纳入标准

1)以腰腿痛为主诉；2)经CT及MRI诊断为LDH；3)症状、体征与影像学检查结果符合；4)经严格保守治疗或观察期6周以上无效；5)无骨性椎管狭窄。

1.3 排除标准

1)腰椎动力位X片显示腰椎失稳或滑脱；2)L5S1髂嵴过高或横突肥大者；3)存在马尾神经综合征；4)多节段的LDH；5)不能耐受手术。

2 方法

2.1 手术方法

PTED操作方法：患者俯卧于可折叠脊柱专用床，胸部和髂骨部垫枕，使腹部悬空，并抬高躯干部屈髋屈膝，使椎间孔充分扩大，利于穿刺及置管操作；术前体表划线定位，透视下确定手术节段，再依据患者体型胖瘦决定穿刺距离[3]，以与椎间隙水平约呈10°～30°标记斜线，该线与距后正中线预定距离的平行线的交点即为穿刺点。常规消毒铺巾，1%的利多卡因对穿刺点皮肤及皮下筋膜局部阻滞，首先将18G穿刺针穿刺至下位椎体的上关节突肩部，更换0.5%利多卡因对关节突关节麻醉，稍回退穿刺针，增大头倾、加深经Kambin三角向椎管穿刺，透视正位穿刺针尖位于棘突中线，侧位到达下位椎体后上缘；切开皮肤约8 mm，沿穿刺针放入导丝，沿导丝置入四级套筒逐级扩张撑开软组织，然后四级环锯逐级扩大椎间孔(每一步操作均在透视下完成，环锯不超过椎弓根内缘)，最后顺利放置工作套筒，透视确认其位于预定“靶点”位置；椎间孔镜仔细辨别镜下结构，分离粘连，对突出髓核组织进行摘除，围绕神经根进行减压，松解行走神经根全程，并探查上位神经出口根，直至镜下可见硬膜囊随患者呼吸搏动，射频热凝对纤维环成形，仔细止血后缝合皮肤。

VPTED操作方法：体位及体表定位、麻醉等操作同PTED手术。将18G穿刺针穿刺至下位椎体的上关节突肩部后，对关节突关节麻醉，直接沿穿刺针放入导丝，沿导丝置入四级套筒逐级扩张撑开软组织，沿套筒放置保护鞘，取出扩张套筒放置可视环锯，镜下直视下射频热凝暴露出上关节突肩部，利用可视环锯(山东冠龙公司)对关节突关节进行成形，一般成形范围取可视环锯内1/2为骨性结构为宜，镜下见骨块随环锯一起转动即提示关节突成形到位，连同环锯一起取出骨块(部分骨块脱落可在镜下取出)后，再将环锯置入，根据患者椎间盘突出的个性特点可以再次成形，成形满意后置入“铅笔头”，取出环锯及其套管，置入内镜工作套筒，最后透视确认其位置。镜下操作：咬除部分黄韧带，分离粘连，对突出髓核组织进行摘除，围绕神经根进行减压，松解行走神经根全程，并探查上位神经出口根，直至镜下可见硬膜囊随患者呼吸搏动，射频热凝对纤维环成形，仔细止血后，缝合皮肤。

2.2 术后处理

术后当天及术后第1天予预防感染、脱水消肿等对症治疗，卧床24 h后，佩戴腰围可下地适度活动，卧床行直腿抬高锻炼防止术后神经根粘连，术后3～5 d视情况可安排出院；术后1个月行“拱桥式”“飞燕式”锻炼；术后定期复查MRI或CT检查，并反馈随访资料。

2.3 疗效评估

所有患者获得随访12～24个月。对两组患者分别于术前、出院时及术后1个月、末次随访予视觉模拟评分法(VAS)、功能指数评分(ODI)评估手术疗效，末次随访改良MacNab标准评估患者的疗效[4]。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 一般结果

51例LDH患者，均顺利完成手术，术中无更换术式，无更改麻醉方式，PTED组出现1例神经根不全损伤，1例术后1个月复发，行二次PTED手术；余两组均无脑脊液漏、椎间盘炎等并发症出现。神经根不全损伤患者术后致患侧踇背伸肌肌力3级，予激素、营养神经、康复理疗、被动功能锻炼等治疗，末次随访肌力恢复至4+级。

3.2 手术前后腰腿痛VAS及ODI评分比较

手术前后腰腿痛VAS及ODI评分比较见表2。

表2 51例患者术前与术后腰腿痛VAS及ODI评分情况

3.3 两组患者术中指标比较

两组患者术中指标比较见表3。

表3 两组患者术中指标

3.4 术后疗效评估

末次随访改良MacNab标准评估疗效，VPTED组优20例，良4例，可1例；MED组优19例，良5例，可2例；VPTED组优良率为96.00%，MED组优良率为92.31%，两组优良率比较(χ2=0.52)差异无统计学意义(P>0.05)。

3.5 典型病例

患者，女，67岁，“腰痛伴左下肢麻木疼痛6个月，加重半个月”入院，外院腰椎CT示L4～5椎间盘旁中央偏左突出，多次外院保守治疗(具体不详)，半个月前腰腿痛症状加重，左下肢疼痛不能缓解，影响日常生活；完善检查，排除手术禁忌，顺利完成VPETD手术。典型病例术前、术中及术后资料见图1。

图1 典型病例术前、术中及术后影像学资料

4 讨论

4.1 椎间孔镜的发展及优势

1998年Anthony Yeung创立了YESS技术，形成了椎间孔镜的早期模型，它是一种in-outside(由内而外)技术，直接穿刺到椎间盘，对椎间盘内组织进行减压后，再对椎管进行减压，YESS技术的合适病例是包容性、后纵韧带下型、极外侧型LDH；显然人们在临床运用中发现其弊端，对于椎间盘干扰太多。2002年Hoogland提出TESSYS技术，标志着椎间孔镜技术逐渐趋于成熟；该技术是通过Kambin三角到达椎间盘突出位置进行精准摘除，它是一种由外向内(outside-in)的直接减压方式，几乎适用于所有类型的LDH[5]。近年来，PETD技术得到迅猛发展，其创伤小、出血少、恢复快等优势得到广泛认可[6]。庄怀铭等[7]对2011年1月至2016年7月137例LDH患者进行跟踪随访，结果术后腰椎JOA评分显著高于术前，ODI评分较治疗前明显降低，表明TESSYS技术治疗LDH安全、有效。徐彬等[8]采用经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症52例，均采用俯卧位侧方椎间孔入路，借助弯头导棒、逐级环锯、镜下磨钻等显露脱出游离的髓核，摘除剩余髓核组织，认为在把握手术适应证及掌握技术要点的前提下，经皮椎间孔镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症可获得显著的临床疗效。此外，PETD在治疗复发性LDH以及腰椎融合术后邻近节段退变等具有独特优势[9-11]。

4.2 PTED技术的改良

椎间孔镜TESSYS技术关键在于靶向穿刺和置管，椎间盘突出的位置即为靶点[12]。研究者通过靶向穿刺PETD治疗LDH，表明PETD靶向技术治疗LDH创伤小、并发症少、术后恢复快、近期疗效可靠，靶向穿刺是手术成功的首要前提和重要步骤[13]。研究表明该技术有着较陡峭的学习曲线，甚至和手术疗效有着一定的关联，基于大量的研究，可以确认早期手术复发率高于后期，但随着术者经验的丰富，中后期的疗效无明显差异[14]。此外，PTED技术仍然存在和手术相关的并发症；在椎间孔成形过程中，容易造成出口神经根的刺激和损伤，而残留的椎间盘组织埋下复发的隐患，又与椎间孔成形不到位、影响术中镜下视野有关；这一过程借助X线透视下反复操作，往往造成手术时间延长，对患者长时间固定体位带来挑战，不仅考验外科医师的心理，更会增加患者及医师的射线暴露。脊柱外科的变化日新月异，临床工作者对这种盲视野下操作进行了改进，有研究者设计导杆下穿刺[15]，还有研究者在CT引导下穿刺[16]，也有研究者在3D打印导航引导下穿刺[17]，其目的均是提高PTED穿刺过程的精准化程度。但是，上述技术又不可避免地增加了新的学习曲线，甚至需要大量的资金投入，对医院和患者均是一种经济负担，难以广泛开展和推广。

4.3 VPTED技术的操作要点及优势

相比于其他的改良方式，VPTED只是将普通环锯改为可视环锯，其直径和工作通道直径相等，在成形时期可以替代工作通道，直接置入内镜便可实现可视化操作。在穿刺过程中，对术中要求不高，直接穿刺到关节突关节，便可利用套筒撑开软组织进行扩张、直视下椎间孔成形，这一环节简化了传统的PETD成形过程，一定程度上降低了学习曲线[18]。镜下环锯和工作通道的直径为7.5 mm，保护鞘的直径为8.4 mm，术中要注意保护鞘的应用，保护鞘的缺口对准硬膜囊与神经根方向，避免粗暴的操作损伤神经根；可视环锯在操作时，一般每次仅锯半环，保证视野清晰，识别镜下解剖结构，同时动态掌握环锯的深度，当镜下看见骨块随环锯一起转动时，表明骨块已经锯穿，此时可连同环锯一起取出骨块，或用篮钳、髓核钳将骨块取出；设计者在环锯与保护鞘之间设有安全深度，保护鞘的可使用长度为13 cm，环锯超过保护鞘的最大深度仅为2 cm，因此，环锯锯穿骨块时很难突破黄韧带，损伤神经根或者硬膜囊；完成一次成形后，视情况可再进行第二次或者三次镜下成形，直至椎间孔充分扩大，再取出环锯放入铅笔头，取出保护鞘，放入工作通道，直视下将工作通道放置靶点，注意镜下直视下并不是金标准，因为镜下视野只是一个放大了的局部，要准确把握整体观，此时要通过透视验证其位置。其余操作同PTED，直至神经根彻底减压，无髓核残留。

本研究中对术中两组透视次数、手术时间进行了横向比较，VPTED组手术时间45～90 min，平均(65.85±18.63)min；透视次数4～10次，平均(6.16±1.32)次。PTED组手术时间50～110 min，平均(84.36±25.73)min；透视次数10～16次，平均(12.53±2.21)次。两组手术时间及透视次数具有差异性，VPTED减少了术中透视次数、缩短了手术时间。手术疗效上，两组组内术后与术前VAS和ODI评分相比，差异有统计学意义，表明两种技术疗效确切；同时间段两组腰腿痛VAS和ODI评分及末次疗效比较差异均无统计学意义，显示VPETD与PETD具有同等疗效。在操作过程中，PTED组出现1例神经根不全损伤，表现为出口神经根的刺激；另有1例术后1个月同节段复发，行二次PTED手术；VPTED并发症较PTED组少，可能在于可视化环锯辅助下对关节突关节的良好成形，直接有利于工作通道的视野调整，做到彻底减压。

综上所述，运用可视化环锯辅助下经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，既能获得与传统椎间孔镜同等优良疗效，还能缩短手术时间，减少术者及患者辐射暴露剂量，降低手术并发症的发生率，表明VPTED具有操作更简便、更安全等优点，值得临床推广应用。