◆龚许/松滋市审计局

“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内所有医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。它的核心是将某种疾病或者手术所涉及的关键检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化，确保患者在正确的时间和地点得到正确的诊疗服务，对于规范医疗行为、提高医疗质量、控制不合理医药费用具有十分重要的意义。本文以2020年某市医疗系统财务收支审计项目为例，阐述如何依托临床路径管理对不合理医疗行为进行分析，从而揭示过度检查、过度治疗、延长住院时间等不合理医疗、加重患者负担的行为。

一、推行临床路径管理的可行性和必要性

有效控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，是国家深化医改的重要目标和任务。早在2015年原国家卫生计生委等五部门联合印发的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）和2016年湖北省出台的《湖北省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施意见》（鄂卫生计生发〔2016〕18号）中就明确要求，要通过推行临床路径管理，规范医务人员诊疗行为，着力纠正过度检查、过度用药、过度治疗等突出问题。

自党的十八大以来，国家卫健委按照“制订一批、完善一批、推广一批”的工作思路，分期分批制订了1212个（其中县医院适用版216个）临床路径，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。截至2017年第一季度，全国近7000家公立医院开展了临床路径管理工作，占全国公立医院的88.5%。湖北省要求在2017年底，实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的30%。

二、依托临床路径管理开展审计的前期准备工作

运用临床路径可以促进医疗资源合理分配、调控医疗费用增长，保障医疗安全，但它并不是万能的，审计人员在审计前要做好充分调研，才能事半功倍，达成审计目标。

（一）选择合适的病种

一般情况下医院外科相关的病种、诊断相对明确，治疗方法相对单一清晰，适用于临床路径管理，审计容易取得较好效果。而内科、中医科等以慢性病居多，病情相对复杂，合并症较多，在治疗中讲究因人而异、辩证施治，且以药物治疗为主，在运用临床路径时，出径率较高，不利于开展审计分析。因此，选择合适的病种开展审计，直接决定了审计分析的效果。

（二）善于做好“结合”文章

临床路径属于临床指导规范，并非刚性约束条件，将不符合临床路径规范的情况作为问题，被审计单位不容易接受和认可，但是可以作为审计重点关注的问题风险点。审计中要善于与其他医疗政策做好结合，综合研判证实疑点。例如审计人员如果只对延长住院时间进行分析，则会包含部分因特殊情况正常出径的患者，笔者将延长住院时间与患者辅助用药使用情况巧妙结合起来，分析延长住院时间患者住院期间辅助用药情况和占比，发现了医院违反辅助用药规定，部分患者辅助用药占整个药品费用80%以上的情况，进一步证实了医院将达到出院条件的患者住院时间延长，从而过度使用辅助用药加重患者和医保基金负担的问题。在分析过度护理时，笔者将全院各级护理收费数量占比和病案资料结合起来，发现该院近两年来三级护理无收费记录，同时抽查发现部分患者收取了一级护理费用而病案资料中无护理记录的情况，进一步证实了医院高开、虚开护理项目的问题。

（三）善于借力专业部门审慎评判

根据原国家卫生计生委《医疗机构临床路径管理指导原则》（国卫医发〔2017〕49号）要求，医疗机构应设置临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，组织实施院内临床路径管理工作并接受卫健部门的监督管理。同时不合理医疗行为也是近年来医疗保障部门重点关注和查处的问题。因此，审计人员可以将因专业能力有限、无法认定的疑点与医院临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组充分沟通，或者作为疑点移送卫健部门、医疗保障部门进行处理，规避审计风险。

三、依托临床路径管理开展审计的具体过程

（一）设计标准表及准备数据

标准表设计既要遵循数据库设计范式又要便于后期数据分析。本案例依托医院临床路径管理流程和表单数据，结合医院收费、病历、医疗服务收费目录等数据，设计“病种路径对照表”“临床路径基本信息表”“临床路径护理节点信息表”“磁共振彩超CT三大检查项目收费对照表”“住院诊断信息表”“住院收费明细表”六张标准表。

1.病种路径对照表。该表一共设计了7个字段，分别为：“序号”“路径名称”“病种编码”“病种名称”“病种排序序号”“病种排序名称”“标准手术名称”。数据来源于临床路径流程和表单数据。

2.临床路径基本信息表。该表一共设计了8个字段，分别为：“序号”“路径名称”“标准住院日”“术前住院日”“术后住院日”“是否含医学影像检查”“是否含超声检查”“是否含核医学检查”。数据来源于临床路径流程和表单数据。

3.临床路径护理节点信息表。该表一共设计了7个字段，分别为：“序号”“路径名称”“节点名称”“护理级别”“护理名称”“天数”“是否手术日”。数据来源于临床路径流程和表单数据。

4.磁共振彩超CT三大检查项目收费对照表。该表一共设计了19个字段，分别为：“序号”“物价收费编码”“一级分类”“二级分类”“三级分类”“项目名称”“项目内涵”“除外内容”“计价单位”“三级价格”“二级价格”“一级价格”“说明”“医院收费编码1”“医院收费名称1”“医院收费编码2”“医院收费名称2”“医院收费编码 3”“医院收费名称 3”。“医院收费编码”和“医院收费名称”字段主要为了对应临床路径表单中手术名称与医院收费系统中的项目名称，可以根据实际扩展和缩减数量。数据由医院收费和医疗服务收费项目目录相关数据综合得出。

5.住院诊断信息表。该表一共设计了12个字段，分别为：“住院号”“患者姓名”“入院时间”“出院时间”“主要诊断编码”“主要诊断名称”“其他诊断编码1”“其他诊断名称1”“其他诊断编码2”“其他诊断名称2”“其他诊断编码3”“其他诊断名称3”。数据来源于医院HIS系统。

6.住院收费信息表。该表一共设计了23个字段，分别为：“住院号”“患者姓名”“就诊卡号”“入院时间”“出院时间”“住院科室代码”“住院科室名称”“床位号”“处方类型”“项目内码”“项目外码”“项目名称”“规格”“单位”“数量”“收费单价”“金额”“费用类别编码”“费用类别名称”“执行医技科室代码”“执行医技科室名称”“是否有处方权”“执行或收费时间”。数据来源于医院HIS系统。

（二）建立分析模型

1.过度检查。以CT为例，磁共振和彩超类似。用住院收费信息表与住院诊断信息表、病种路径对照表关联，找出住院患者疾病对应的临床路径，与临床路径基本信息表、磁共振彩超CT三大检查项目收费对照表关联，找出向无需做三大检查的患者收取三大检查收费记录。综合分析语句如图1。

图1

2.过度护理。重点关注术前高开虚开护理、手术日高开护理和出院日高开虚开护理的情况。为了便于分析，在设计临床路径护理节点信息表时，巧妙的将分级护理数字化，如护理级别字段值域，0代表特殊护理、1代表一级护理、2代表二级护理、3代表三级护理，99代表无需护理等，这样就把高开虚开护理的分析简化为比较数值的大小。

（1）术前高开虚开护理。通过临床路径护理节点信息表找出手术前护理最高级别，与住院诊断信息表、病种路径对照表、住院收费信息表关联，找出住院收费信息表中患者手术日前收费护理级别高于临床路径术前最高护理级别的收费记录。综合分析语句如图2。

图2

（2）手术日高开护理。通过临床路径护理节点信息表找出手术日护理级别，与住院诊断信息表、病种路径对照表、住院收费信息表关联，找出住院收费信息表中患者手术日收费护理级别高于临床路径手术日护理级别的收费记录。综合分析语句如图3。

图3

（3）出院日高开虚开护理。通过临床路径护理节点信息表找出出院日护理级别，与住院诊断信息表、病种路径对照表、住院收费信息表关联，找出住院收费信息表中患者出院日收费护理级别高于临床路径出院日护理级别的收费记录。综合分析语句如图4。

图4

3.串换手术项目。将住院收费信息表与住院诊断信息表、病种路径对照表、医疗服务价格表关联，找出住院收费信息表中患者手术项目与临床路径手术项目不同且价格高于临床路径手术项目价格的收费记录。综合分析语句如图5。

图5

4.延长住院时间。将住院收费信息表与住院诊断信息表、病种路径对照表、临床路径基本信息表关联，找出住院收费信息表中住院时长、术前住院时长、术后住院时长超临床路径住院时长标准的收费记录。综合分析语句如图6。

图6

四、审计成果和启示

审计过程中，审计人员跳出以往医院审计单纯针对医疗服务项目超标准收费、重复收费、分解收费等违规收费的思维定势，巧用临床路径管理对医院不合理医疗行为进行分析，发现并证实医院存在过度检查检验、过度治疗、串换手术项目、延长住院时间等不合理医疗行为。通过揭示这些倾向性、普遍性的问题，拓展了审计反映问题的视角和层次，对提出专业建议、提升行业治理水平具有重要参考价值。