刘玲 龚仁国 董秀华 刘入梦

成都医学院第一附属医院 成都610500

1 材料和方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.2 干预措施 采用双颌手术，即下颌骨双侧矢状劈开截骨术、上颌LefortⅠ型截骨术，术前术后配合正畸治疗。

1.1.3 结局指标 SNA、SNB、ANB、MP-SN、MP-PP、SN-PP、N-Me、ANS-Me、S-G0、OB、OJ、L1-MP（/°）、L1-MP/mm、U1-PP（/°）、U1-PP/mm。

1.1.4 研究类型 半随机对照试验、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和临床病例对照试验（clinical case-control trial，CCT）。

1.1.5 排除标准 1）研究类型：小样本量的研究，随机对照不正确的研究，重复报告的文献，不完整的文章、并且联系作者无法获取全文；2）研究对象：伴有烧伤、唇腭裂、外伤等其他畸形；3）干预措施：未进行正畸正颌联合矫正，仅进行单颌手术，除了正畸正颌联合治疗还附带其他治疗的研究。

1.2 文献检索

主要的英语检索词为skeletal anterior openbite malocclusion、orthodontic-surgery、two-jaw surgery、stability；中文检索词为前牙骨性开、正畸正颌、双颌手术、稳定性。检索1970—2020年1月的SCI、Medline、Pubmed、Cochrane Library、EMBASE等外文数据库以及1980—2020年1月的中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库、维普医药、万方数据库等中文数据库；同时，手工检索国内外相关会议、摘要等。

1.3 检索文献的筛选

由2名研究员独立地浏览题目及摘要，选出相关文献，查出相关文献全文并阅读，根据上述纳入标准对文献进行筛选，将纳入的文献按照质量评价标准进行质量评价及资料提取，如遇分歧交由第3名专业循证研究者进行裁定。

1.4 质量评价

根据纳入研究的不同试验类型，采用不同的方法学质量评价标准。RCT、半随机对照试验采用Cochrane及EPOC（Effective Practice and Organization of Care Group）的文献质量评价标准进行质量评价；前后对照试验采用修改后的EPOC评价标准评价其质量。本研究所有纳入文献均由专业统计人员判定为自身前后对照研究，所以采用修改后的EPOC评价标准评价其质量。EPOC评分的项目包括：基线方法、研究对象的特性评估、盲法评估、结果及结论是否有针对性、混杂因素的排除、随访率、研究问题是否清晰。每个单项评分分为0、1、2分。0分：该评分项目在文献中未提及或说明；1分：该评分项目在文献中提及但未进行具体的研究或说明；2分：该评分项目在文献中进行了较为详尽的表述。根据得分将纳入的研究分为A、B、C共3个等级，A级（5~6分）：高质量，没有严重影响研究结果可信度的因素；B级（2~4分）：中等质量，对研究结果有一些不确定因素；C级（0~1分）：低质量，存在严重影响研究结果可信度的因素。

1.5 数据提取

2名研究员分别独立地提取纳入文献的资料及数据，整理好后列成表格，提取的资料包括纳入文献的一般信息（标题、作者、时间、文献来源等）、干预措施及结局指标等。将2名研究者收集的资料进行一致性检验，一致性良好才能使用，若一致性不高则请教专业循证学者，排除收集资料过程中的人为误差。本研究对2名研究员收集的资料进行一致性检验，结果显示一致性良好（Kappa=0.9），故直接使用。

1.6 统计学分析

1.6.1 分析指标 本研究提取的所有资料均为连续性计量资料且各研究中数据单位相同，故选用加权均数差（weighted mean difference，WMD），各效应量均选择95%CI，P<0.05为差异有统计学意义。

1.6.2 异质性检验 Meta分析前要对文献进行异质性检验，通过卡方检验确定各文献之间是否存在异质性：若P>0.1，I2<50%，可认为纳入的多个研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，分析异质性来源及敏感性分析，选择随机效应模型或者描述性分析。

1.6.3 Meta分析及发表偏倚 将能合并的数据输入Cochrane协作网制作的RevMan5.3统计软件进行Meta分析，至少2篇文献都含有的指标才能进行Meta分析或者定性描述。

2 结果

2.1 分析结果及纳入文献的基本特征

初步筛查出268个相关研究，通过阅读题目和摘要筛选出与本研究相关的文献15篇，细读全文后排除7篇，获得8篇文献。将获得的文献进行质量评价和异质性检验，最终纳入6篇[3-8]。具体检索流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。本文纳入的6个研究质量评价等级均为A级。

图1 文献检索流程及结果Fig 1 Process of literature screening and results

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Characteristics of included trials

2.2 Meta分析结果

2.2.1 上下颌骨位置的稳定性 1）SNA。4篇研究[4-7]有同质性（P=0.93，I2=0%），故采用固定效应模型。合并的WMD为0.62，95%CI为[-0.45，1.70]，差异无统计学意义（P>0.05），说明术后与术后1年SNA值保持相对稳定。

2）SNB。3篇研究[4,6-7]有同质性（P=0.45，I2=0%），故采用固定效应模型。合并WMD为1.07，95%CI为[-0.17，2.30]，差异无统计学意义（P>0.05），说明术后与术后1年SNB值保持相对稳定。

3）ANB。3篇研究[4,6-7]报道了ANB值的变化，异质性检验（P=0.32，I2=11%），采用固定效应模型，合并WMD为-0.60，95%CI为[-1.42，0.22]，差异无统计学意义（P>0.05），表示术后与术后1年ANB值保持相对稳定。

2.2.2 下颌平面角（MP-SN）的稳定性 3篇研究[11-13]有同质性（P=0.82，I2=0%），故采用固定效应模型。合并WMD为-1.55，95%CI为[-3.06，-0.04]，差异有统计学意义（P<0.05），提示在术后与术后1年下颌平面角有一定程度复发。

2.2.3 腭平面的稳定性 1）MP-PP。4篇研究[4,6-8]有同质性（P=0.15，I2=43%），故采用固定效应模型。合并WMD为-1.05，95%CI为[-2.81，0.71]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年MP-PP/（°）保持相对稳定。

2）SN-PP。5篇研究[4-8]具有同质性（P=0.84，I2=0%），故采用固定效应模型。合并WMD为0.56，95%CI为[-0.50，1.61]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年SN-PP保持相对稳定。

2.2.4 面高的稳定性 1）N-Me。2篇文献[5,8]有同质性（P=0.47，I2=0%），故采用固定效应模型。合并WMD为0.17，95%CI为[-2.28，2.62]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年N-Me保持相对稳定。

2）ANS-Me。2篇文献[5,8]有同质性（P=0.53，I2=0%），故采用固定效应模型。合并WMD为-0.74，95%CI为[-2.93，1.45]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年ANS-Me保持相对稳定。

3）S-G0值。2篇文献[5,8]有同质性（P=0.31，I2=2%），故采用固定效应模型。合并WMD为1.89，95%CI为[-0.74，4.52]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年S-G0保持相对稳定。

2.2.5 覆覆盖的稳定性 1）6篇研究[3-8]报道了OB值的变化，异质性检验（P<0.01，I2=92%），表明6个研究具有异质性，故采用随机效应模型。合并WMD为-0.35，95%CI为[-1.30，0.59]，差异无统计学意义（P>0.05），表示术后与术后1年OB值保持相对稳定。

2）3篇文献[4-6]研究OJ的变化，异质性检验（P=0.04，I2=70%），表明3个研究具有异质性，故采用随机效应模型。合并WMD为-0.28，95%CI为[-1.25，0.69]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年OJ保持相对稳定。

2.2.6 上下前牙位置的稳定性 1）研究L1-MP/（°）的3篇文献[4-6]具有同质性（P=0.85，I2=0%），故采用固定效应模型。合并WMD为-0.32，95%CI为[-1.97，1.33]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年L1-MP/（°）保持相对稳定。

2）研究L1-MP/mm的2篇文献[6,8]具有同质性（P=0.96，I2=0%），故采用固定效应模型。合并WMD为-0.43，95%CI为[-2.8，1.93]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年L1-MP/mm保持相对稳定。

3）2篇文献[4-5]研究U1-PP/（°）的变化，异质性检验（P=0.04，I2=76%），故采用随机效应模型。合并WMD为-1.48，95%CI为[-5.39，2.43]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年U1-PP/（°）保持相对稳定。

4）研究U1-PP/mm的3篇文献[5,7-8]具有同质性（P=0.57，I2=0%），故采用固定效应模型。合并WMD为-0.52，95%CI为[-1.84，0.79]，差异无统计学意义（P>0.05），提示在术后与术后1年U1-PP/mm保持相对稳定。

2.3 GRADE证据整合分析

本研究因最终纳入的研究较少，各个权重相差并不大，因此未进行漏斗图分析。为进一步描述本研究的内在偏倚，混杂偏倚等，采用GRADE证据整合分析方法，对结局指标及整个研究质量进行分级。

GRADE证据整合内容包括：偏倚风险、不一致性、间接性、精确性、其他考虑因素（注意事项）、研究设计数量及病例数，结果显示：证据质量均为中等质量，结合利弊综合分析，最终该研究整体证据质量为中等证据（表2）。

表2 GRADE分析结果Tab 2 GRADE analysis results

3 讨论

通过本研究可以得出以下结论：正畸正颌联合治疗前牙区严重骨性开，其治疗效果除下颌角有一定复发外总体上保持了长期的稳定性。关于术后下颌的治疗效果发生复发，其可能因素很多[9]：如患者的年龄性别、手术方式、关节肌肉的适应性变化、固定方式、术前术后正畸、不良习惯是否消除、术后的保持、手术者等。

3.1 手术方式对稳定性的影响

3.2 手术顺序对稳定性的影响

3.3 软组织的变化对稳定性的影响

颌面部肌肉附着于颌骨，其收缩力量通过颌骨传导至整个口腔，从而影响口颌系统的改变，因此正畸正颌治疗不是单一的局部而是一个互相影响的颅面部的统筹。本研究下颌复发的原因可能是：颞下颌关节及上下颌骨均受到面部肌肉的牵拉，双颌手术后颌骨位置发生快速改变，但肌肉没有及时地适应改建，故导致下颌的复发[14]；同时在手术完成时，非接触性下垂的髁突在肌肉的牵拉下也会逐渐回到手术前的位置，从而可能造成早期的复发[15]。然而，关于肌肉及颞下颌关节对正畸正颌联合治疗严重骨性开的术后长期稳定性影响的研究甚少，今后可以多进行这方面的研究。

3.4 固定方式对稳定性的影响

坚强内固定及钢丝结扎固定是正颌手术后骨段间最常用的固定方式。Joss等[16]研究发现，坚强内固定能显著增强术后稳定性。随着材料的发展，坚强内固定已成为首选的固定方式。本研究纳入的6篇文献中有5篇文献[3-5,7-8]用的坚强内固定，1篇文献[6]用了钢丝结扎和坚强内固定两种固定方式。虽然纳入的所有文献都提到了固定方式，但他们选用的固定方式并不统一，这对本研究结论的可信度可能会产生影响。因此，今后可统一固定方式对术后长期稳定性进行分析。

3.5 术前术后正畸对稳定性的影响

术前术后正畸是最成熟经典的治疗方式。随着技术的发展，手术优先模式也正在成为趋势，但学者们的观点不一。有学者认为通过术前正畸为外科手术创造条件，结合术后正畸使咬合关系更加稳定，因此术前术后正畸应当作为前牙开畸形手术治疗前后的常规。但Choi等[17]对术前正畸发出质疑，认为术前不正畸不仅可使整个治疗时间缩短，并且也可取得不错的疗效。还有学者[18]也通过对45例严重骨性开患者采用术前不正畸的正畸正颌联合治疗发现：不仅整个治疗的时间缩短并且1年后复查疗效稳定。鉴于目前手术优先模式进行骨性开矫治的研究还较少，所以本研究纳入的6篇文献均选择目前经典的术前术后正畸，有大量高质量研究可选择以增加结果可信度。不过今后可对手术优先模式矫正前牙区骨性开的术后长期稳定性多做研究。

3.6 不良习惯未消除对稳定性的影响

3.7 保持对稳定性的影响

虽然患者的垂直向生长一般持续到18~19岁，本研究纳入文献患者也均为成年人，平均年龄是20.9岁[6]，但生长发育并不能仅由年龄来准确判断，即生长发育的停止存在个体的差异。虽然本研究纳入的所有文献患者均为成年人，但生长发育停止的个体差异即剩余生长量可能会对术后长期稳定性产生不良影响，尽管这种剩余生长速度比青少年迸发生长速度慢很多。由于存在剩余的生长，所以应长期保持，不同病因引起的错畸形采取不同的保持方法。本研究纳入的文献中均未报道采用何种保持方法、患者的配合度如何等，无法判断复发是否与不合理的保持有关，增加了混杂因素。

3.8 其他因素

不同的手术者可能对术后稳定性产生影响，本研究纳入的所有文献分析均由同一位外科医生完成，减少了手术者给术后稳定性带来的风险。但是文献中上颌LefortⅠ型截骨术采用的是上颌前份下降还是后份上移？哪个更稳定？下颌骨双侧矢状劈开截骨术近心骨端是逆旋还是不旋更稳定？术前正畸要不要关闭部分开颌？这些都没有提及，今后可从这些方面入手进行进一步研究，为临床提供更可靠的证据。纳入的研究中术后与术后1年照片均是X线头侧位片，在以后的研究中可以选择锥形束CT进行术前术后的对比，以增强说服力。研究纳入的6篇文献都为前后自身对照，由于需做外科手术，涉及到伦理学问题，所以无法实施随机对照，在一定程度上影响了文章的质量，今后的研究应根据纳入排除标准选择连续而具有代表性的病例，收集完整的医学资料做更严谨的研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。