温焕舜 郝杨 陈静瑜 梁朝阳

肺移植是治疗终末期肺病的唯一有效手段，但仍然是高风险手术[1-3]。由于手术的复杂性，术中及术后可能大量出血，进而导致大量输血。大量输血可能引起感染及输血相关肺损伤，对受者的预后产生重要影响[4-5]。目前关于肺移植大量输血的危险因素及其对预后的影响报道较少。本研究将大量输血作为主要研究指标，对肺移植受者进行回顾性分析，探讨大量输血的危险因素及其与预后的关系，为采取针对性措施以减少围手术期大量输血、改善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年3月至2019年2月中日友好医院完成肺移植166例。其中资料完整者159例，男140例，女19例，年龄（58±11）岁。原发病包括特发性肺纤维化97例，慢性阻塞性肺疾病21例，结缔组织病相关间质性肺疾病14例，支气管扩张7例，特发性肺动脉高压5例，外源性过敏性肺泡炎4例，肺尘埃沉着病（尘肺病）3例，肺纤维化合并肺气肿综合征3例，闭塞性细支气管炎2例，慢性肺移植物失功1例，特发性胸膜肺弹力纤维增生症1例，肺淋巴管平滑肌瘤病1例。105例接受单肺移植，54例接受双肺移植。

1.2 分组与输血原则

根据围手术期输血量将159例受者分为大量输血组（20例）和非大量输血组（139例）。大量输血组中，男18例，女2例，年龄58（40，68）岁；非大量输血组中，男125例，女14例，年龄57（30，72）岁。两组性别、年龄差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。所有肺移植手术均由同一手术及麻醉团队完成，循环支持由麻醉科医师和手术医师共同决定。输血原则：当血红蛋白＜90 g/L时输注红细胞，凝血指标高于正常1.5倍时输注血浆，血小板＜50×109/L时输注血小板。大量输血的定义：（1）24 h内红细胞输注量＞10 U；（2）1 h内红细胞输注量＞4 U并有持续血制品需求；（3）3 h内血液制品输注量超过50%的血容量[6]。

1.3 研究方法

比较两组受者的临床资料，术前资料包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、抗凝治疗、血红蛋白量、吸烟量以及原发病，术中资料包括手术方式、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）使用情况（共138例，其中11例为术前放置延续至术中使用）、胸腔粘连、手术时间以及术后24 h内的红细胞、血浆及血小板输注量；分析肺移植受者围手术期大量输血的危险因素；总结两组受者的预后情况，包括原发性移植物功能障碍（primary graft dysfunction，PGD）3级的发生率、术后30 d内病死率和死亡的危险因素及术后1年生存率，并绘制生存曲线。

1.4 统计学方法

采用STATA 14.0软件进行统计学分析。对于符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；对于非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料采用Pearsonχ2检验或Fisher精确检验。采用多因素逐步logistic回归分析围手术期大量输血和术后30 d内死亡的危险因素，采用多因素Cox回归分析受者1年生存情况，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。P＜0.05为差异为统计学意义。

2 结 果

2.1 两组受者的临床资料比较

两组受者的临床资料比较见表1。两组受者术前抗凝治疗、血红蛋白量、原发病为特发性肺纤维化或特发性肺动脉高压的例数，及术中发现胸腔粘连例数、手术时间、各种成分输血量比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。

表1 两组受者的临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of recipients in two groups

2.2 肺移植围手术期大量输血的危险因素分析

多因素逐步logistic回归分析结果显示，术前抗凝治疗[比值比（odds ratio，OR） 5.23，95%可信区间（confidence interval，CI）1.07～24.45，P=0.04]，术中发现胸腔粘连（OR5.39，95%CI1.51～19.15，P＜0.01）、使用ECMO（OR16.93，95%CI1.78～160.85，P＜0.01）及手术时间长（OR1.01，95%CI1.00～1.02，P＜0.01）是肺移植围手术期大量输血的危险因素。

2.3 两组受者的预后分析

大量输血组的PGD 3级发生率高于非大量输血组 [45%（9/20）比 12%（17/139），P＜0.01]，术后30 d内病死率高于非大量输血组[65%（13/20）比12%（16/139），P＜0.01]。多因素逐步logistic回归分析结果显示BMI低（OR0.87，95%CI0.76～0.98，P=0.048）和大量输血（OR30.31，95%CI8.32～110.41，P＜0.001）是受者术后30 d内死亡的危险因素。

两组受者肺移植术后的1年生存曲线见图1。大量输血组受者的1年生存率低于非大量输血组[30%比 75%，风险比（hazard ratio，HR）7.10，95%CI2.98～16.89，P＜0.001]。

图1 两组受者肺移植术后的生存曲线Figure 1 Survival curves of recipients after lung transplantation in two groups

3 讨 论

肺移植围手术期大量输血的主要原因为短时间内大量失血，包括术中失血以及术后急性出血[7]。由于对术中及术后急性出血的估计往往不够准确，输血量常作为失血的替代指标[8]。在我院积极开展肺移植手术的1年10个月时间内，大量输血的发生率仅为12.6%，低于Cernak等[9]报道的27%，可能与我院积极应用自体血回收以及用血指征严格有关。

术前抗凝治疗可能增加出血的风险，择期手术前应按照指南提前停用抗凝药物并以短效药物桥接抗凝[10]。本研究表明，术前抗凝治疗会导致大量输血。对于这类患者，手术期间需要更加小心，可能需要更加积极地应用凝血因子及血浆[11]。

本研究中，ECMO的使用率达86.8%（共138例，其中11例为术前放置延续至术中使用），可能原因为国内患者往往等到濒死状态才寻求手术，而使用ECMO可能改善预后[12-14]。既往研究表明使用ECMO可能增加输血的风险[15]，本研究结果进一步证明了使用ECMO可能与肺移植围手术期大量输血相关。因此，对于使用ECMO的肺移植受者，应更加注重抗凝管理[16]。由于本研究中仅有1例受者应用体外循环支持，因此未对其进行分析，但已有文献提示ECMO可能优于体外循环[17]。

手术时间主要反映手术的复杂程度，切肺困难、术中血管及周围组织损伤修补、吻合过程中循环不稳定以及吻合结束后止血时间延长等均可能导致手术时间延长。胸腔粘连甚至密闭胸的存在大大增加了切除病肺和胸壁创面止血的难度，并可能引起术后的持续出血。本研究结果表明，手术时间长以及术中发现胸腔粘连均为大量输血的独立危险因素。

国际心肺移植协会报告，2009年至2015年肺移植受者术后1年、5年生存率分别为84%和57%[18]。我国肺移植受者术后30 d病死率为5.8%～17.4%，术后1年生存率为65%～89%[19-20]。既往报道提示输血可能影响受者术后生存[21-22]。本研究中大量输血是受者术后30 d内死亡的危险因素，也影响受者术后1年生存率，与Cernak等[9]的研究结果相一致。

PGD是肺移植受者术后30 d内死亡的主要原因[23]。本研究中大量输血组的PGD 3级发生率高于非大量输血组，与Avtaar Singh等[24]的研究结果一致。也有研究认为输血量与PGD发生无关[25]。但基于国际共识，在大量输血时仍需要重点关注PGD的防治。

既往研究认为肥胖或体质量偏低会导致肺移植受者的病死率升高[26-28]，单纯超重则无影响[29]。本研究发现BMI低是受者术后30 d死亡的危险因素。由于本研究中受者的基本特点与国外受者不同，BMI基本低于30 kg/m2，因此未探讨肥胖受者。

本研究具有一定的局限性。在开展肺移植手术的前3个月中，团队处于磨合阶段，经验不足，大量输血的发生率高达25%；本研究为回顾性研究，在输血策略以及分组方面无法严格匹配；随访时间较短，对于远期预后仍缺乏观察数据。

综上所述，肺移植围手术期大量输血应得到高度重视，一旦发生往往会导致受者早期病死率明显升高，并影响中期预后。术前抗凝治疗，术中发现胸腔粘连、使用ECMO以及手术时间长是肺移植围手术期大量输血的危险因素，对于存在危险因素的受者应及时做好输血准备并注意出血、输血相关并发症的防治。