郭玉心

[摘要] 目的 探讨沙盘游戏疗法对胎儿异常引产产妇负性情绪的影响。 方法 采用便利抽样法，选取2018年3月至2019年2月在大连市妇幼保健院住院的157例胎儿异常引产产妇为研究对象。将2018年3月至2018年8月收治的76例产妇设为对照组，2018年9月至2019年2月收治的81例产妇设为观察组。对照组给予常规护理干预，观察组施以沙盘游戏。采用事件影响量表修订版（IES-R）、爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）对干预效果进行评估。 结果 干预前后两组IES-R、EPDS评分自身比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组IES-R、EPDS得分干预后高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 沙盘游戏可以有效改善胎儿异常引产产妇的负性情绪，值得临床推广应用。

[关键词] 沙盘游戏;胎儿异常;产妇;负性情绪

[Abstract] Objective To explore the effect of sandplay therapy on the negative emotions of puerpera undergoing induced labor due to fetal anomaly. Methods Convenience sampling method was used to select 157 puerpera undergoing induced labor due to fetal anomaly in a women and children's hospital in Dalian from March 2018 to February 2019 as the study subjects.76 puerpera who were admitted from March 2018 to August 2018 were selected as the control group， and 81 puerpera who were admitted from September 2018 to February 2019 were selected as the observation group.The control group was given routine nursing intervention，and the observation group was given sandplay therapy. The revised Impace of Event Scale （IES-R） and the Edinburgh Postpartum Depression Scale （EPDS） were used to evaluate the effectiveness of the intervention. Results Before and after intervention， the IES-R and EPDS scores of the two groups were compared， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The IES-R and EPDS scores in the control group were higher than those in the observation group after intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Sandplay therapy can effectively improve the negative emotions of puerpera undergoing induced labor due to fetal anomaly， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Sandplay; Fetal anomaly; Puerpera; Negative emotions

隨着我国“全面二孩”政策实施，高龄高危产妇日益增多[1]，同时因产前诊断技术进步、孕期保健能力提高，胎儿异常的发生及检出率呈显著上升趋势[2]。作为孕期一项重大突发事件，胎儿异常不仅会引发产妇焦虑、抑郁、消极认知、创伤后应激等负性情绪[3-5]，甚至还给其家庭带来不同程度的悲伤，造成深远的影响[6]。本研究通过对胎儿异常引产产妇进行沙盘游戏干预，分析沙盘游戏对胎儿异常引产产妇抑郁、创伤后应激等负性情绪的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采取便利抽样法，196例研究对象均选自2018年3月至2019年2月，符合纳排标准且在大连市某妇幼保健院住院引产的产妇。按照入院顺序，将2018年3月至8月入院的研究对象列为对照组（n=94），2018年9月至2019年2月入院的研究对象为观察组（n=102）。剔除研究过程中退出者及失访者，最终确定对照组76例，观察组81例孕妇达成本研究。两组研究对象年龄、受教育程度、就业现状、性格特征、经济收入及孕次、孕龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄≥20岁，孕龄≥20周，诊断死胎或经权威产前诊断中心判定，胎儿罹患严重或致命性畸形，建议引产者[7];②初中及以上文化程度，无阅读及理解障碍;③知情同意，自愿参加本研究。

排除标准：①因其他原因如意外怀孕、孕妇身体或社会因素等而主动选择引产者;②既往有精神、心理疾病史者;③合并甲状腺功能亢进[8]或伴有其他重大疾病;④研究过程中主动退出或失访;⑤正在接受或近30 d内接受过心理干预者。

本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意，并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 对照组  进行引产的常规护理措施，向研究对象说明引产手术的必要性，并对其进行引产相关知识的健康教育及饮食指导。

1.3.2 观察组  在常规护理的基础上，实施沙盘游戏干预。

①组成沙盘游戏工作组，所有成员均具备沙盘游戏干预实施者及心理咨询师资格证书。组长承担了干预方案的制定、落实，督导工作;组员则分别于研究对象入院3 d内、引产后3 d内、引产后42 d，对其实施沙盘游戏干预，同时完成对应的心理评估、反馈信息收集工作;每次干预仅允许一名研究对象进入治疗室，约持续时间30 min。②制订个性化的干预计划，根据研究对象年龄、受教育程度、性格特征、孕次、孕龄等资料，制订个性化的干预计划，并将干预措施、次数、具体过程详实记录在案。③设立专用治疗室，室内环境舒适宁静、温湿度适宜，同时播放柔和、平缓的音乐;干预实施者嘱研究对象闭上双眼、双手充分触摸沙盘、用言语引导其冥想，同时逐渐调整气息、放松全身肌肉、感知沙砾传递的体验，将身心融入到空灵、平静的情境中。该过程约为5 min。④干预实施者轻声将研究对象自遐想中唤回，引领观察沙具，根据个人意愿自主选择沙具，完成沙盘作品;制作过程中，干预实施者仅在其旁边陪伴、倾听、接纳，不得与之进行言语亦或肢体交流;干预实施者通过对研究对象的表情及动作变化的观察，对其心理进行分析评估。该过程约为10 min。⑤作品完成后，干预实施者询问研究对象切实感受及沙盘作品的代表意义，鼓励并指导其用言语或肢体动作表述制作过程中的情绪状态及起伏变化;干预实施者仅聆听或相应提醒，不做解答分析;该过程约为5 min。⑥干预实施者根据观察，对其沙盘作品内涵进行剖析，并予以正向积极的引导及肯定，注意弱化研究对象紧张不安、焦虑抑郁、悲伤等不良心理;该过程约为5 min。⑦按照研究对象意愿，对沙盘作品进行命名，拍照留念后，研究对象自行拆除作品并助其恢复原状;该过程約为5 min。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 一般资料调查表  由研究者自主设计，涵盖年龄、受教育程度、宗教信仰、家庭收入、孕次、孕龄、受孕方式、不良孕产史等方面内容。

1.4.2 事件影响量表修订版（Impact of event scale-revised，IES-R）  作为当前国际常用的创伤后应激症状和严重程度测评工具，IES-R共包含侵袭、回避、高唤醒3个维度，分为5个评分等级，22个条目。该量表得分情况与创伤后应激反应表现及程度呈正比。其Cronbach's α系数为0.848，研究中表现良好的结构效度和信度[9]。

1.4.3 爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）  Cox等[10]于1987年设制完成的产后抑郁自评筛查量表，其中文版由Lee等[11]于1998年编译而成。该量表共含10个条目，分为4个评分等级，得分越高，说明抑郁程度越严重。Lee等[12]研究表明其Cronbach's α系数为0.91，信度良好。

1.4.4 资料收集方法  研究对象于入院当天分别填写一般情况调查表、IES-R、EPDS。产后42 d复诊时，通过再次填写IES-R、EPDS，查验干预效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。计数资料用频数表示，采用χ2检验，计数资料用均数±标准差（x±s）表示;采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前后两组研究对象IES-R、EPDS评分自行对照，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后观察组低于对照组，两组间IES-R、EPDS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

胎儿异常是指由于内在异常发育而引发的胎儿器官缺陷或部分组织缺损。因胎儿异常而选择引产的产妇，不仅承受着手术的痛苦，往往还承担着家庭或社会带来的心理压力，由此产生焦虑、抑郁、回避等系列负性情绪。若个体长期处于这种应激状态且机体适应困难，则会产生持续影响，甚至可以延续至下次妊娠[13]。国家22部委2016年联合下发的《关于加强心理健康服务的指导意见》中指出，要重视心理危机干预和心理援助工作，尤应加强如孕产期等特定时期重点人群的心理健康服务。因此，作为产科护理人员，面对胎儿异常引产的产妇，除做好常规护理及健康教育工作外，如何改善其负面情绪，探索积极、有效的心理干预措施显得尤为重要。

沙盘游戏是指由心理学家Kalfff发展创立，基于荣格心理学理论的一种心理干预方法[14]，于20世纪90年代初在我国推广，并广泛应用于儿童教育[15-17]和学校心理咨询[18-19]，近年来逐渐发展应用至成人、家庭及团体精神障碍治疗[20-21]，且取得良好成效。其本质特征是通过非言语交流和象征性意义的运用，为研究对象营造“自由与受保护”的氛围，促进其身心进入放松的状态，有效提升患者的安全感和自我掌控感，最终达到治疗目的。

本研究结果显示，干预前两组IES-R、EPDS得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组IES-R、EPDS得分均低于干预前，其抑郁、创伤后应激症状缓解程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因为在沙盘创作的过程中，研究对象经过对内心能量无意识的探寻，以及外在象征寓意的帮助下，逐步呈现内在困境并释放出新的能量。同时，通过积极想象的构建，充分表达和体验意识及无意识的对峙和整合，逐渐增强了自我效能感及抗压能力，从而达到自我意识的一致和更新，最终实现自我调节、自我成长、自我治愈的目标。干预实施者全程不对研究对象做出任何提示及引导，仅通过对沙具的选择、摆放位置和沙盘作品等的专业性分析，感知并掌握研究对象内心感受及真实想法，同时做出合理、正确的心理评估。针对研究对象存在焦虑、抑郁、创伤后应激等负性情绪，干预实施者给予个性化的心理指导及干预，最终使其得到充分宣泄，做出积极、正性的改变[22]。需要指出的是，干预前后两组组内IES-R、EPDS得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），均呈下降趋势，说明抑郁、创伤后应激等症状随时间推移，可实现一定程度的自愈，与既往研究[4]相一致。

综上所述，沙盘游戏可积极有效缓解胎儿异常引产产妇焦虑、抑郁、创伤后应激反应等负性情绪，提高生活质量，值得在临床上推广实践。

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（收稿日期：2020-06-24）