■ 罗志宏 姚海燕 霍本立 陈 波 张立斌 周冀英 许 平

学科评价是学科建设系统工程中很重要的一环，其评价结果为领导掌握学科优势、劣势、机会和威胁，顶层设计医院学科发展规划和方向，优化分配现有人财物资源等提供精准的数据支撑和决策建议[1]。课题组前期研究结果显示：医院开展学科评价的实践方式主要有构建评价指标体系、融入平衡计分卡以及利用SWOT分析法[2]，一套有效的评价指标体系不仅能从数据层面客观分析学科建设的成效，更能起到指挥棒的引领作用，直观地向管理者呈现学科需要努力的方向，从而点对点地制定学科发展策略。因此，本研究旨在构建一套行之有效的、客观量化的、可操作的学科建设评价指标体系，为更多大型三甲公立医院学科建设提供参考借鉴。

1 指标体系构建背景

笔者所在的某大型三甲公立医院是融医疗、教学、科研、预防、保健及涉外医疗为一体的重点大型综合性教学医院，建院60余年来，在学科建设领域已取得一定成效，但在全国范围内具有重大影响力的学科仍较少。2009-2018年，医院连续进入复旦医院排行榜（全国综合）前100名榜单，2017年医院综合排名第41名，10年间分别有13个学科进入了复旦医院专科声誉排行榜全国提名，但没有学科进入排名，学科建设总体上呈现“只见高原，未见高峰”的态势。2018年年初，根据国家层面的政策和医院发展需求，院领导班子提出分层次分步骤差异化开展学科建设，以品牌学科引领、优势学科驱动、特色学科突破、培育学科帮扶为指导原则，实现学科与人才两翼并重发展。强调顶层设计，由院领导牵头先后成立学科建设领导小组和学科提升办公室，并选取部分临床专家成立学科建设专家委员会，提出了设计好导向性指标，设计好学科提升工程方案的规划路径。

2 指标体系构建过程

2.1 构建原则和思路

指标体系是学科提升办公室考评医院学科的依据和基础，涉及医、教、研多个职能部门和若干个临床科室，指标构建必须反映学科发展现状、引领学科发展方向、促进学科内涵建设，全面提升医院核心竞争力。具体来说，构建指标体系需遵循的原则有：科学性，构建的指标体系一定要有可参考的科学依据和来源；代表性，指标体系能够主要反映各临床学科的学科建设水平，而非面面俱到；独立性，指标概念和数据来源不能有重叠，反复计算现象；客观性，指标数据来源真实可靠且可量化；可操作性，指标的评分细则一定要清晰具体，职能部门能够据此得出差异化分值；动态性，指标体系能够随国家医疗卫生相关政策进行动态调整，并非一成不变[3]。基于构建原则，课题组拟定了学科建设指标体系构建思路，见图1。

图1 学科建设指标体系构建思路

2.2 构建方法和过程

指标体系构建过程中主要用到以下方法：文献调研法、现场观察法、演绎归纳法、头脑风暴法、焦点小组讨论法、主观赋权法、专家调查法、访谈法等。基于上述方法，对指标体系的构建过程进行阐述。

2.2.1 基于文献调研，掌握现状，寻找构建依据。课题组通过文献检索、研读，结果显示，国外已经有比较完善的学科评价体系，主要以向患者提供高质量的医疗服务、向医务工作者提供科学研究、向医院自身提供指导为目的，开展评审工作，鲜见包含医疗、科研、教学、人才等方面综合评价的报道[4]。国内医院学科建设的理论研究多于实践研究，实践研究中少量利用了SWOT分析法和平衡计分卡方法，其他更多采用医院自行构建的评价体系对学科建设成效进行评估，从上至下并无统一的评价标准和指标体系。国家层面、省市级层面以及第三方层面的评价标准主要是对某一学科进行的横向评估，不能直接用于对某一具体医院的学科建设进行考评，仅能起到借鉴和参考作用。大型综合医院学科建设评价指标体系构建研究主要集中在北京、上海等地区[5-7]，各医院构建的学科评价体系存在差异，评估的具体内容不尽相同，但几乎都包含医疗、科研、教学、人才梯队建设等共性指标。

2.2.2 基于实地考察，学习建设经验。课题组前往国内一些大型综合医院了解医院学科建设的建设模式、评价办法、成功经验等，找准学科建设路上的标杆，为后期医院学科建设指明方向和道路。

2.2.3 采用头脑风暴法、归纳演绎法等拟定指标体系初稿。根据《国家区域医疗中心设置标准》（综合医院）、《国家临床重点专科评审要求》《三级综合医院服务能力标准》、国家/重庆市重点学科、国家/重庆市临床重点专科、复旦医院排行榜、中国医院科技量值等第三方评估指标体系以及北京、上海、广东、四川等地大型综合医院自行构建的学科评估指标体系，结合笔者所在医院的学科建设总体思路、原则以及学科发展规划，制定指标体系初稿。课题组采用焦点小组讨论法、主观赋权法等对指标初稿进行反复讨论、修改和完善，下发临床专家征求意见时，构建的指标体系涉及一级指标6个、二级指标18个、三级指标68个。

2.2.4 采用专家咨询法，征求临床一线专家意见。课题组针对指标体系向临床学科带头人和科主任发起两轮咨询，每级指标均按“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”5级进行专家意见设置，第一轮主要针对一、二级指标发起专家调查，第二轮主要针对三级指标发起专家调查。第一次专家咨询共发放问卷70份且全部回收，回收率为100%。一级指标中医疗工作专家意见为很重要和重要的比例占97.14%，教学工作占91.43%，科学研究占95.72%，人才队伍占97.15%，学科管理占95.71%，社会声誉占97.14%，平均约占96%，可见学科带头人和科主任对一级指标高度认同，关于一级指标还收集到了近20条文本意见，主要是关于各级指标权重分配相关的建议。

二级指标专家调查结果中，6个一级指标下设的二级指标“很重要和重要”占比平均值为95.48%，详见表1。同时收集到关于二级指标的12条文本意见，主要是对于某一指标内容，医院需要提供相应的政策支持。在第一轮专家咨询基础上，课题组调整了部分一、二级指标的名称，将原有二级指标学科带头人融入学科梯队，故二级指标减少为17个，并且在三级指标中标注了31个核心指标。

表1 二级指标专家意见调查结果

第二轮专家咨询共发放问卷70份，回收63份，回收率为90%，专家意见统计结果详见表2。专家对68个三级指标持很重要和重要的比例均值为88.15%，对31个核心指标持很重要和重要的比例均值为89.7%。核心指标中，支撑条件、学科管理和社会声誉“很重要和重要”占比均在90%以上。同时收集到关于三级指标的11条文本意见，主要是关于三级指标的增减问题。第二轮专家调查期间，课题组继续完善了评分细则。

表2 三级指标专家意见调查结果

课题组结合专家意见以及测试过程中遇到的问题，反复讨论、斟酌，对指标体系进行了调整，将各类人才归类为国家级人才和省部级人才，将学科团队、群体和平台归类为国家级和省部级，并对评分细则进一步完善，形成的指标体系涉及一级指标6个、二级指标17个、三级指标50个。

2.2.5 学科自评并完成答辩，召开院级会议确定指标体系。组织临床学科自评之前，学科提升工程办公室召集院领导、职能部门、各学科带头人及科主任第一次召开了“学科建设提升工程论证推进会”，对课题组构建的学科建设评价指标体系进行了再次答疑、反复沟通。会后组织全院36个临床学科按照指标体系进行自评，自评基础上内外科分别围绕自评得分、学科优劣势分析、学科发展规划、建议及配套政策开展答辩。自评答辩会上共征集到学科建设指标体系的意见近30条，其中有关医疗品牌的建议11条，医学教育的建议4条，科学研究的建议6条，支撑条件的建议2条，学科管理的意见2条，社会声誉的意见4条。课题组结合自评答辩建议，删除学科管理下设的二级指标学术活动，列入学科带头人和亚专科带头人的考评中，不单独作为一个指标进行考评。由此形成学科建设指标体系终稿，并在专家委员会决策咨询会议中予以通过，医院提出学科建设总建设期为10年，按3年一个周期考核结果差异化资助、动态管理的方式科学运行。

3 指标体系构建结果

构建的学科建设指标体系涉及医疗品牌、医学教育、科学研究、支撑条件、学科管理、社会声誉6个一级指标，一级指标下设二级指标，二级指标下设三级指标，并对每个三级指标设定详细的评分细则，二级指标共计16个，三级指标共计49个，其中包含21个核心指标。指标体系采用千分制，分别给予6个部分不同的分值，医疗品牌350分，医学教育100分，科学研究260分，支撑条件200分，学科管理20分，社会声誉70分，本学科评价指标体系中，反映学科内涵的量化客观指标占98%，反映学科管理的主观指标评分仅占2%。

因笔者所在医院“学科提升工程”仍在建设期且指标体系后续还将不断优化，此处仅呈现一级指标及21个核心指标及其分值信息，详见表3。一级指标“支撑条件”下设的核心指标的数量和分值占比均排在第一位，由此可以看出，“支撑条件”是医院学科建设的核心，是实现医疗品牌和科学研究的基础，指标特别在杰出人才、学科团队部分将目前国内影响力较大的几大评价体系的相关国家级元素无缝衔接；人才梯队部分对学科带头人、亚专科带头人设计了较为详细的考评细则，彰显出学科的内涵建设。在学科建设过程中，一定要完成杰出人才、学科团队、人才梯队的建设，人才是提升医院学科水平的关键，这也是该评价指标体系的精髓。

表3 医院学科建设核心指标及其分值信息

4 讨论

4.1 选取的指标具有代表性，能真正反映学科建设的内涵

指标的选取点能主要反映学科建设水平，而非全面涵盖。比如医疗品牌部分着重从医疗水平、临床技术水平和技术特色3个层面反映，而医疗水平又主要选取能反映学科差异的医疗规模与效率指标、危重/疑难患者、三四级手术比例、CMI值、埠外患者比例、护理综合评价4个方面，同级指标间内容相互独立，上下级指标间层次分明。现代医学的融合和发展，势必产生更多的亚专科，医院的学科建设与亚专科的设置、发展息息相关[8]。构建的指标体系中专门考虑了亚专科对学科建设的重要影响，设置了专科专病门诊以及亚专科带头人的考评，医疗品牌部分对专科专病的种类、门诊量以及专科联盟均有明确的评分细则。支撑条件中有两个核心指标反映学科带头人和亚专科带头人的影响力及声誉，从学术任职、学术积累、学术声誉以及亚专科临床工作量等方面进行量化考核。

4.2 指标体系以效益和比率性指标为主，客观反映学科建设的水平

尹妍等[9]提到为保证学科评价的公平性，构建的指标体系应涵盖人财物等资源在各个科室的投入产出比率，而非仅追求产出而忽视投入。本指标体系的医疗品牌部分除纳入医疗规模数量指标外，还专门纳入了时间与费用消耗指数这项效率指标以及反映治疗病例技术难度水平的CMI值也会依据排名情况而获得不同分值。埠外患者方面，不单纯考评埠外患者的数量，而将埠外患者占本科室患者的比例作为考评指标。期刊论文指标方面，不把SCI论文相关指标作为评价的唯一直接依据，而按论文完成医院目标考核的比例、WOS中Q1区论文比例、卓越论文占本学科论文比例进行量化考评，这与教育部、科技部近期出台的《关于规范高等学校SCI论文相关指标使用，树立正确评价导向的若干意见》的精神高度吻合[10]。

4.3 指标体系立足当前，更着眼未来

指标体系的设计和构建充分考虑到学科建设10年的规划期。现有指标体系中，支撑条件下的二级指标杰出人才和学科团队，分别设置了三级核心指标国家级领军人才、国家级杰出团队、群体、平台等，虽然现有学科在这两项指标中会失分，但经过10年建设一定会在国家级元素方面有所突破。特别注意标志性成果的质量、贡献和影响。期刊论文方面，SCI论文中考虑Nature指数、ESI热点/高被引论文，中文论文中考虑中国百篇最具影响国内学术论文、F5000论文等，这些指标为学科发展指明方向。

5 指标体系的局限和展望

指标体系构建过程中存在的局限在于各级指标分值采用焦点小组讨论法和主观赋权法予以确定，在征求专家意见时，主要针对指标内容而非分值，专家主要针对一级指标的分值提出了修正意见。第二个局限在于指标测评和临床科室自评因医疗、教务职能部门未完全参与、指标调整以及数据完整性等原因，评价结果仅能靠近学科现状趋势，而不能真正反映学科的真实水平、弱势以及评分细则存在的问题。第三个局限在于构建的评价指标体系主要适用于临床学科，而对于检验科、影像科、药剂科、输血科等医技科室医疗品牌部分的指标并不完全适用，医疗品牌方面以提高质量为切入点进行构建指标，而医学教育、科学研究、杰出人才、学科管理和社会声誉指标与临床科室一致。针对存在的局限，课题组将按照指标体系构建思路，后续引入PDCA循环管理理念，利用层次分析法等对现有的学科评价体系进行优化，科学构建评价体系各级指标的权重分配，并按评分细则采集数据，由职能部门统一打分，逐步形成一套统一的标准，有待得到医院整体绩效考核体系支撑。