■ 赵铁夫 王 娜 彭 洁 田雪迪 魏倩楠 马涵英

医患纠纷已经成为制约医院发展的一个重要因素，严重地影响了医院的正常医疗秩序，并挫伤了医护人员的积极性。引起医疗纠纷的因素是多方面的，患者及家属对医疗行为期望值过高是其中重要的原因之一[1]。如何加强对患者期望值的管理，增进医患之间的相互理解和信任是各医疗机构需共同破解的难题之一[2]。作者选择首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科单一病房行心脏手术的患者，于术前进行期望值管理，并于术后1年进行手术满意度调查，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

采用便利抽样法选择首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科单一病房2018年1～12月行心脏外科手术患者382人，其中男242人、女140人，年龄44～77（63.22±7.95）岁。患者一般资料见表1。纳入标准：1）患者手术时年龄≥18岁；2）自愿接受随访调查；排除标准：1）急诊手术；2）术前存在认知及沟通能力障碍者；3）围手术期死亡者。

表1 患者一般资料

1.2 方法

按照诊疗组医生在患者术前是否对其及家属进行期望值管理分为干预组和对照组。2组患者诊疗过程均遵循心脏外科相关诊疗规范。对照组患者术前由手术组医生告知其诊断、拟行诊疗措施、手术风险、可能的预后及替代治疗方法，签署《知情同意书》。干预组措施：1）询问患者及家属对疾病的认识；2）询问患者及家属对手术风险及手术效果的理解；3）询问患者及家属对替代治疗的了解程度；4）向患者及家属交代疾病的诊断和拟行的手术方式，着重解释患者及家属的认知与实际情况的差距；5）根据患者自身疾病特点，个性化地解释手术风险；6）着重针对患者及家属对手术效果期望与实际手术效果间的差距，解释患者术后存在的风险及可能的预后；7）根据患者自身疾病特点解释相关替代治疗方案；8）请患者及家属复述谈话要点并签署《知情同意书》；9）询问患者及家属的其他问题，并同时给予答复。干预方式以座谈为主，辅助应用绘图、心脏模型道具等方式予以说明。

于患者术后1年门诊复查时询问其对手术治疗效果的满意度。询问采用评分法：0分为非常不满意，10分为非常满意，患者根据其自身感受给予评分。同时根据患者病历号，从病历信息系统及病情告知监控系统中调取患者及谈话医生的相关资料。

1.3 统计学处理

应用Epidata 3.1软件建立数据库，采用双人输入方法，检查录入错误。应用SPSS 16.0医学统计软件包对数据进行统计分析，计量资料用±s表示，2组间比较使用t检验；计数资料（率）和多组间计量资料比较使用F检验，组间比较应用LSD检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组1例患者因心血管事件于术后9个月再次入院，药物治疗后症状缓解出院。2组患者性别构成、年龄、疾病种类、合并陈旧心肌梗死、糖尿病和慢性阻塞性肺病组间无差异（P＞0.05）。2组患者术后1年门诊随访时满意度得分比较，干预组得分高于对照组（P＜0.05）。

干预组不同职称医生进行期望值管理沟通后的患者满意度得分比较，存在统计学差异（P＜0.05）。应用LSD检验进行组间比较，副主任医师沟通后的患者满意度得分高于住院医师和主治医师（P＜0.05），住院医师和主治医师沟通后的患者满意度得分无差异（P＞0.05）。干预组不同职称医生与患者进行期望值管理沟通时间比较，存在统计学差异（P＜0.01）。应用LSD检验进行组间比较，住院医师沟通时间短于主治医师和副主任医师（P＜0.01），主治医师和副主任医师沟通时间无差异（P＞0.05）。

3 讨论

患者期望值是指患者在就诊前对医疗机构寄予的期待和愿望的程度，主要体现在患者的治疗效果、诊疗费用、服务质量、住院时间和诊治过程中所承受的痛苦等方面[2]。影响患者期望值的因素是多方面的，主要包括患者个人的需求、医疗机构的承诺、患者的就诊经历、疾病的严重程度和医疗机构在公众中的口碑等。每个因素的变化都会引起患者期望值的浮动，从而导致患者期望值的不确定性。期望值管理是医务人员对患者期望值进行合理的引导和有效的干预。在临床工作中，医务人员进行期望值管理的主要内容是使患者及家属正确认识疾病及对治疗预后的合理预期。

疾病的发生发展变化是一个动态的过程，其演变方向具有不确定性。从患者自身角度出发，由于专业知识局限，只是单纯地将疾病分为一般疾病和严重疾病。对于一般疾病，患者会认为是小问题，应该能够完全治愈，此时的期望值就会很高；而对于急危重症患者，由于入院时病情比较复杂，患者的期望值相对较低，但是对于就诊于患者心目中的“权威”医院而言，其期望值又会大幅度提升，相当一部分患者和家属不愿相信疾病的不良预后会在自己身上发生。在本研究中，干预组医务人员改变了平常签署《知情同意书》的模式，采用与患者/家属探讨交流的方式，先询问其对患者所患疾病的认知和对所要采用治疗方法的期望，然后对疾病的发生、发展及预后进行有针对性地分析讲述，并同患者/家属进行探讨。在告知疾病程度的同时进行健康宣教，使其能够客观认识疾病，并对治疗措施采取后的治疗和康复有了系统的了解，同时调整了患者及家属的期望值。

对于治疗措施采取以后的病情进展，临床实践中常常见到盲目乐观的患者及家属的存在。通过媒体和医院自身的宣传，“救死扶伤”和“解除病痛”被认为是医务人员的天职，这种暗示性承诺会提高患者及家属的期望值。此外，医院通过开设网站、专家访谈和个案报道等方式宣传医院的特色专科、知名专家以及新开展的业务和技术。在这种广告效应的推动下，患者会对诊疗效果寄予较高的期望。与这种潜在的承诺相比，入院后医务人员的承诺目标会比较明确，针对性会更强，主要表现为医生给患者所做出的直接许诺，如疾病的发展方向，最后能达到怎样的治疗效果等。在本研究中，干预组的医生会先让患者/家属阐述其对治疗方法的了解和对预后的认知，然后针对其表述与事实的差异进行解释，调定患者及家属的期望值。

通过研究结果发现，术后1年门诊随访时，干预组患者对于治疗的满意度高于对照组，即患者在对自身疾病有了充分了解后可以更加客观地调定其对治疗结果的期望。研究结果同时显示，随着进行沟通医务人员职称的升高，患者术后1年的满意度也随之提高。究其可能的原因，一是高职称医生的沟通能力强，二是患者及家属对高年资医生的信任程度更高，在既往的其他研究中也发现了这一现象[3]。研究中还发现，随着医生职称的升高，其与患者沟通的时间也相应增加，这也是导致患者术后1年满意度随沟通医生职称升高而提高的重要原因。

尽管医学已经取得了长足的发展，但目前的医学只能认知疾病中的一部分，部分还处在未知的领域或正在探索之中。医疗技术水平的局限性，治疗结果的不确定性，疗效与患者期望值的不对称性，使得部分患者不切合实际的期望值无法达到[4]，这时候就要告知患者及家属实际情况和可能会出现的问题。通过医务人员的引导，患者的期望值也会趋于合理，诊疗过程也能够得到患者的理解和配合，创造能够兑现的期望值。如果通过上述努力患者的期望值仍然过高，医务人员则应重新审视治疗行为的可行性。患者的期望值具有刚性，呈现出“增加容易下降难”的特征，当期望值大于治疗效果时，则会出现患者及家属对医务人员的不满。在本研究中，应用干预措施对患者及家属进行期望值管理时，3位患者因期望值过高而放弃进一步手术治疗。随访结果显示，1例患者于外院行相应手术治疗，术后因并发症与外院发生医疗纠纷并诉诸公堂，另2例未行手术治疗。在临床实践中我们发现，患者的期望值中或多或少会存在不合理的成分。这种期望值通常很难被满足，医务人员往往把主要精力集中在了如何去满足患者期望值，而忽略了患者期望值的合理性。期望值是否合理应当从目前医疗技术的发展程度和医院综合救治能力方面来综合衡量，对不合理的期望值要提前做好干预，尽量遏制患者不合理的期望值。

良好的沟通是医生职业生涯中必备的一种能力，也是对患者及家属进行期望值管理的一个重要手段。在临床实践中，医生从医学角度讲，患者从痛苦角度听，医生注重过程，患者注重结果，加之繁忙紧张的工作、医患专业知识的差距、语言表达能力的强弱等都给医患之间的交流沟通带来 挑战[2]。在本研究中，医生应用人文医学执业技能与患者和家属进行沟通，调整其期望值，可以减少医患之间矛盾的产生，取得了良好的患者满意度，这一结论与既往研究结果相同[5]。

通过医生的有效沟通使患者及家属正确认识疾病和对治疗预后的合理预期是期望值管理的重要组成部分，但不是全部。患者的性别、年龄、文化程度、性格特点、就医经历及生活环境等因素均可以左右患者期望值的改变。因此，医务人员应该重视与患者及家属的沟通，在耐心倾听中真正了解患者的期望值，及时发现其不合理的期望值并及早进行有效干预，让患者对疾病的发展变化有一个客观公正的认识，应用理性思维替代感性思维，通过医患双方的共同努力最大可能提高患者的治疗效果，共同构建和谐互信的医疗环境[6-7]。