■ 季 巍 杨晓倩 陈超宇 张 艳 王 菲 谷庆隆

手术分级管理是医疗质量安全核心制度之一，是医院质量安全管理水平的重要体现，但作为医疗质量管理的重点和难点，传统方式的手术分级管理已远远落后于医疗技术的快速发展[1-2]。某儿童专科医院自2017年起，建立手术分级管理评价体系并应用于管理实践当中，现将该评价体系对手术科室业务能力影响的研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究关注某三甲儿童专科医院手术科室业务能力发展情况。该院是集儿科基础研究、临床医学、高等医学教育、预防保健医学为一体的儿科临床医疗及医学研究机构，共有8个手术科室，分别为普通外科、泌尿外科、骨科、胸外科、心脏外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科，年住院手术1.2万余人次。

1.2 研究方法

1.2.1 完善手术分级目录。该院手术分级目录采用《国际疾病分类（ICD-9）手术及操作分类北京临床版（7.0版）》标准手术术语和分类体系，按照原卫生部、各专业委员会、北京市卫生计生委等的6个标准和规范，结合临床专家的意见制定，包括诊断名称编号、分类、排序，手术名称编号、专业分类、手术切口定级、手术难度定级等，并以文件形式在院内发布。

1.2.2 评价体系构建。通过问卷调查方式，进行三轮德尔菲（Delphi）专家咨询，前两轮确定手术分级管理评价指标，第三轮结合优序图法计算各指标权重，形成包含3个一级指标，10个二级指标的手术分级管理评价体系（以下简称“评价体系”）[1]。指标权重详见表1。

表1 儿童专科医院手术分级管理评价指标权重

1.2.3 评价体系实施流程。2018年6月起由医务处通过行政例会、专题讲座等形式组织学习手术分级政策文件及评价体系内容，明确评价体系应用目的、手术分级标准、评价指标含义，督导各科室落实二级培训。同时采取手术绩效考核补充方案配合评价体系的实施，根据手术级别及是否使用微创技术等因素调整绩效系数。一～四级手术系数分别按0.2、1.0、8.0、15.0配置；在此基础上一级微创手术系数增加0.1，二～四级微创手术系数分别增加1.0、8.0、15.0；一级手术在日间手术中心开展时，绩效系数按二级手术标准配置。医务处专职人员采集、整理评价体系数据，每月通过行政例会公示，并对二级指标进行单项点评，促进各科室全面掌握指标内涵及导向意义。

1.2.4 实证研究。从该院信息系统中调取2017年7月～2019年6月的手术相关数据。按时间分组，2017年7月～2018年6月为第一年，2018年7月～2019年6月为第二年。根据评价体系各指标权重赋分，3个一级指标服务能力、业务扩展、质量安全分别得分45、35、20，总分100分。计算出一级指标下10个二级指标得分及各科室总分，并进行对比。

1.3 统计分析

统计分析采用SPSS 26.0统计软件，组间计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况及手术情况

2017年7月～2019年6月，住院手术共计22 673人次。两组患儿年龄、体重、性别及急诊手术比例具有可比性（P＞0.05），第二年的四级手术比例（P=0.005）及微创手术比例（P＜0.001）明显提高，反映评价体系应用后手术难度和技术水平提高。详见表2。

表2 两组患儿一般情况及手术情况

2.2 技术能力总分及变化情况

两年同比，总平均分增长12.0%，除神经外科、眼科外，6个科室总分增长，4个科室增长率高于该院平均水平。增长率最高为胸外科（29.2%），最低为眼科（-7.2%）。第二年总分排名前三位的科室为普通外科（83.4）、胸外科（77.8）、神经外科（75.0）。详见表3。

表3 技术能力总分及变化情况

2.3 服务能力评分及变化情况

两年同比，服务能力平均增长7.2%，7个科室评分增长，3个科室增长率高于该院平均水平。增长率最高为心脏外科（18.0%），最低为神经外科（-1.6%）。但第二年的服务能力评分最高仍为神经外科（37.2），心脏外科（35.4）、普通外科（30.6）分列第二、三名。详见表4。

表4 专项服务能力评分及变化情况

2.4 业务扩展评分及变化情况

两年同比，业务扩展平均增长9.0%，但4个科室的增长率为0，增长率最高为泌尿外科（24.7%）。第二年业务扩展评分排名前三位的科室为普通外科（32.8）、胸外科（30.2）、神经外科（27.8）。详见表5。

表5 业务扩展评分及变化情况

2.5 质量安全评分及变化情况

两年同比，质量安全平均增长31.3%，普通外科（100%）、胸外科（100%）、泌尿外科（50%）和心脏外科（50%）的增长率高于该院平均水平。详见表6。

表6 质量安全评分及变化情况

3 讨论

3.1 评价体系的可行性

目前，儿外科手术分级管理多沿用成人的分级方法，建立合理有效的儿外科手术质量评价体系是保证儿童专科医院手术质量的关键，也是评估医生和医院绩效的重要依据[3]。本评价体系包含为工作负荷、业务扩展和服务质量3个一级指标和10个二级指标，尝试对手术难度、手术能力、手术质量进行横向、客观、综合比较。兼顾了该院外科各专业特点、发展阶段、发展方式的不同，从而多维度考量每个专业的业务整体实力，增加各专业之间的可比性[4]。评价结果符合各专业现实，具有较好的可行性及可操作性。

3.2 评价体系的优点

3.2.1 突出四级手术的引导作用。疑难复杂手术的数量与医院的综合诊疗技术能力、临床管理流程成正相关，鼓励三级医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务，是三级医院功能定位的重要体现[5]。通过评价体系的引导，各科室逐渐接受并重视四级手术的重要作用，全院第二年的四级手术台次占比达11.7%，同比增长11.4%，50%的科室四级手术台次占比高于该院平均水平。以总分第一的普通外科为例，第二年手术人次占全院总手术人次34.9%，其四级手术台次占比和四级手术种类占比分别为14.0%和15.2%，四级手术开展程度达28.0%。

3.2.2 突出微创技术的引导作用。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，降低了传统手术给患儿造成的不便和痛苦，更注重患儿及家长的在心理、社会、生理等方面的改善与康复，是儿童专科医院手术科室服务能力的重要体现[1]。通过评价体系的引导，全院第二年微创手术占比达49.9%，同比增长10.3%，62.5%的科室微创手术同比增加。泌尿外科第二年有63.9%的手术采用微创技术，同比增长33.5%。

3.2.3 突出横向比较的评价理念。在手术分级相关管理中，不同专业、手术难易程度之间的动态评价是难点[2-3]。该评价体系采用同一套评价方法，避免了各科室从自身专业角度考虑的“主观”误差，尝试在不同专业间的横向比较，打破科室间壁垒。评价结果可以为每个科室描绘“数据画像”，量化评价手术量、手术效率和手术“含金量”，引导“低水平重复”的专业努力发展三四级手术，引导“高水平重复”的专业努力拓展新业务，引导“曲高和寡”的专业努力扩大病源。

3.3 评价体系的不足

3.3.1 手术分级目录待完善。该手术分级目录制定于2017年，与ICD-9的匹配过程中，存在手术名称覆盖不全、逻辑不完整、术式更新不及时、区域间可比性较低等通病[6-7]。特别是在三级公立医院绩效考核四级手术目录、微创手术目录的发布后，该分级目录应及时进行更新，以发挥更加明确的引导作用。

3.3.2 评价指标待完善。评价指标的制定，是在广泛查阅相关文献、政府文件、行业指南等基础上使用德尔菲法和优序图法完成的，存在一定的主观性[1，8]，其可行性经2年的应用得到验证，但仍需结合三级公立医院绩效考核的要求，在更长的时间内持续完善。

3.4 建议

3.4.1 完善手术分级目录的更新机制。腔镜类与介入类手术同属微创手术[9]，在临床工作中的难度系数也很大，此类手术的分级管理一直处于滞后状态[10]。国家卫生健康委三级公立医院绩效考核四级手术目录和微创手术目录的推出，为医疗机构完善手术分级目录提供了明确的指引，也突显了医疗机构手术分级目录常态化更新的重要性。建议医院建立由医务、信息、病案部门及临床科室共同组成的工作专班，及时进行国家目录的手术名称与ICD手术名称的精确对照，并定期更新，杜绝“闭门造车”的发生。

3.4.2 加强手术分级管理培训。国家三级公立医院绩效考核和医保DRG支付方式改革的推进，对各科室住院病案首页填写质量，特别是手术名称填写的要求不断提高，手术做得好，手术名称选择也要准确合理，充分体现各科室医疗水平、医疗质量。医院应不断加强手术目录、手术分级管理制度培训，提高临床医师的认知和意识。

3.4.3 完善基于手术分级管理评价体系的绩效方案。目前，手术分级研究的主要目的多是对医生手术权限的管理，手术分级相关绩效考核多处于探索阶段[11-12]。医院医务、信息、病案、绩效等部门形成合力，结合疾病复杂程度、手术风险程度、医疗资源消耗程度等，将绩效方案覆盖到手术分级管理评价体系的全部二级指标，利用绩效来调控科室医疗行为，更好提高服务能力、体现医院功能定位。当然，绩效考核时系数的确定，各医院要根据自己的实际情况进行确定并定期进行动态调整，既要鼓励医生多关注复杂的三四级手术，又要满足普通病人的需求。

综上所述，手术分级管理评价体系在儿童专科医院手术科室管理方面的探索初见成效，使医院在儿外科四级手术、微创手术的发展有章可循，引导各科室和外科医师在改进技术、提高质量和完善能力上下工夫，对医院手术科室业务发展发挥积极作用。