高 云，高玉芳, 毕云霞，吕 欢，常 琼，张 耀，张宇晖

(河南省人民医院 河南省生殖医院 郑州大学人民医院，郑州 450003)

目前，口腔颌面全身麻醉术后患儿清醒后需禁饮食4～6 h，以避免呕吐或误吸的发生[1]。但围术期长时间的禁饮禁食，患儿会出现明显的口渴和饥饿感，导致术后高热、低血糖、伤口疼痛或出血等不良反应[2]，增加患儿痛苦，家属多存在焦虑情绪[3]。随着麻醉安全性和可控性地不断提高，术后苏醒期明显缩短，早期进食进水更具有可能性。相关研究[4-7]结果表明，非腹部和胃肠手术或需禁食全身麻醉手术患儿，术后禁食不会降低恶心呕吐的发生率，应在麻醉完全清醒后及早进食。欧洲、美国、中国医师协会等麻醉专业组织相继制订了缩短术后禁食禁饮时间的新指南或共识[8-10]。有报道[11]显示，口腔颌面全身麻醉患者术后早期进食，有利于伤口愈合，减少并发症的发生，尤其适用于年龄较小的患儿。因此，本研究旨在探讨口腔颌面全身麻醉术后患儿早期进食进水的可行性，为制定和规范口腔颌面全身麻醉患儿术后进水进食时间提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年11月—2019年8月郑州市某三级甲等医院口腔颌面外科手术治疗的(包括腭裂咽后壁成形、颌面部外伤、舌下腺囊肿、多生牙、舌系带过短等)205例择期手术患儿作为研究对象。纳入标准： ①年龄2～6岁。②患儿术前禁食禁水4～6 h。③患儿父母为主要照顾者。④麻醉方式：采用氯胺酮与丙泊酚或咪达唑仑2种药物行静脉复合麻醉。排除标准：①同期行其他手术者。②患儿术前有认知功能障碍、吞咽功能障碍或消化系统疾病、心脏病及肾脏病等严重并发症者。③患儿家属存在严重认知功能障碍者。按入院时间顺序分为观察组(n=104)和对照组(n=101)。本研究经医学伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。2组患儿性别、年龄、疾病类型、手术时长比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 术前均常规禁水禁食，术毕经复苏室回病房后均去枕平卧，常规吸氧及心电监护6 h，遵医嘱给予静脉输液、对症等支持治疗，床旁备吸痰器。从小儿口腔颌面外科病区选取2名工作超过3 a且具有护师及以上职称的责任护士，由麻醉医生对其进行术前健康教育、观察评估、进食方法的统一培训和考核。责任护士负责患儿及家属的术前宣教、术后评估及患儿术后个体化的进饮食指导，观察并记录。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2.2 术后评估标准 ①STEWARD苏醒评分[12]：由STEWARD于1975年设计，清醒程度、呼吸道通畅程度和肢体活动度3项分值之和≥4分为苏醒。患儿返回病房后，每隔15 min观察和评估1次，评分≥4分后方可进行吞咽功能评估。②吞咽功能评估[13]：采用经典饮水试验方法，即患儿在日常状态喝下30 mL温开水，观察并记录所需时间和呛咳情况，判定患儿的吞咽功能。I级：患儿给予温开水10～30 mL，如无异常情况，15～30 min后再给予适量流质饮食，由少量开始逐步过渡至正常饮食。Ⅱ级：患儿每隔30 min进行吞咽功能的重新评定；Ⅲ～Ⅴ级：患儿每隔2 h重新评定，直至患儿正常饮水。评估合格标准为STEWARD苏醒评分≥4分，且患儿吞咽功能评估正常即经饮水试验判断为I级。

1.2.3 指导进食进水方法 观察组患儿生命体征稳定、评估合格且有进食进水意愿时，遵医嘱由责任护士协助患儿取侧卧位或半卧位，抬高床头15～30°，通过微笑、触摸、环抱等方式指导患儿顺利进食进水。若患儿不配合出现哭闹时，可由家属将患儿抱起, 取平抱头侧位或侧抱，指导家属喂食方法，密切观察患儿反应。经饮水试验判断为I级的术后患儿，如无异常情况，给予适量的牛奶、米汤、菜汤、肉汤等流质饮食，使用滴管或汤勺，少量、慢速地将食物从患儿健侧口角送入，若患儿拒绝汤匙可使用连匙奶瓶(患儿进食时可得到心理安慰)，最后给予黏稠度相当的米粥或烂面条(根据患儿的饮食习惯、喜好制定喂养患儿的食物种类，以流质或软食为主)。注意少食多餐，细嚼慢咽，调整合适的量和进食速度。每次进食时间应小于30 min，间隔2 h以上，首次进食量不超过平时进食量的一半。每次喂食完成后，再喂30～50 mL的温开水，以清洁口腔，并让患儿坐位或半坐卧位休息30～40 min，避免食管食物反流到喉部。进食过程中密切观察患儿反应，若出现呛咳、恶心呕吐等情况，立即停止进食进水，去枕平卧，头偏一侧，及时清除口腔内容物，必要时吸痰。30 min后从喂少量温水重新开始。对照组按照常规进食时间，术后4 h开始饮少量温开水，术后6 h给予流食或易消化饮食，逐步过渡至正常饮食。

1.2.4 评价指标 ①记录术后首次进水、首次进食时间。②记录患儿返回病房后：2 h内哭闹情况；6 h内口渴、饥饿情况；24 h内恶心呕吐、呛咳、腹胀、高热情况。③患儿返回病房后6 h疼痛评分(采用Wong-Baker面部表情疼痛量表[14]对患儿疼痛进行评估，分值越高表明疼痛越严重)。④患儿返回病房24 h后对家长进行焦虑评分[采用焦虑自评量表(SAS)[15]，共20个条目，行4级评分(每条目1～4分)]，分数越高，家长焦虑程度越严重，量表Cronbach’s α系数为0.896，信效度为0.912，内部一致性良好。

2 结果

2.1 2组术后首次进水、进食时间比较 观察组术后首次进水、 进食时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 2组术后首次进水、进食时间比较

表3 2组术后不良反应比较[ n(%)]

2.3 2组患儿疼痛评分及家长焦虑评分比较 返回病房后6 h内，观察组患儿疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；返回病房后24 h内，观察组家长焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 2组患儿疼痛评分及家长焦虑评分比较分)

3 讨论

3.1 患儿术后早期进食进水的可行性 口腔颌面部是面部外观及口腔功能的重要部位，解剖关系复杂且窦腔较多，患儿术后易出现并发症。麻醉手术常规要求患儿术前禁食禁饮4～6 h，麻醉完全清醒4～6 h后进饮食[16]。由于小儿解剖学、生理学及心理学的特殊性，围术期长时间禁水禁食，可导致患儿出现口渴、饥饿、烦躁、头痛和高热等不良反应[2]。患儿因饥饿性哭闹，致使口咽部分泌物增多，大量气体吞入胃内，引起腹胀，增加呕吐及误吸发生率，还会加重伤口疼痛甚至出血、开裂及感染。因此患儿术后进食时间及喂养方法是医护人员及家长非常关注的问题。随着全身静脉麻醉药用量的相对减少，麻醉深度较易控制，苏醒时间大大缩短，麻醉导致的胃肠道反应明显减少。研究[17-18]证明,全身麻醉下患儿肺误吸的发生率极低，仅为0.007 9%～0.030 0%。手术和麻醉时间较短的患儿清醒后待吞咽功能恢复，有进食意愿需尽早进食进水，满足机体的生理需要，符合加速康复外科的理念[19-20]。因此提倡并实施口腔颌面外科全身麻醉患儿术后早期进水进食，其优点为：①可补充水分和营养，满足患儿基本的生理需求和口感需求。②可减少患儿因口渴饥饿而哭闹，减少术后并发症。③进食后给予适量温凉开水，可清除口腔残留的奶瓣、食物残渣，保持伤口清洁。本研究结果显示，观察组患儿首次进水进食时间短于对照组，返回病房后24 h内，2组患儿呛咳、恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义，与陆爱娇等[21]和王彦华等[3]研究结果相似。可能原因为：①口腔手术未涉及胃肠道,患儿出现术后恶心呕吐的发生率低。②采用氯胺酮与丙泊酚或咪达唑仑两种药物联用行静脉复合麻醉，可减少精神症状，缩短苏醒时间[22]。③保证患儿苏醒、吞咽反射恢复且生命体征平稳时再进食进水。因此，口腔颌面外科全身麻醉术后患儿早期进食进水是可行的。

3.2 患儿术后早期进食可减少不良反应 本研究结果显示，在返回病房后6 h内，观察组口渴饥饿的发生率低于对照组，与梁伟潮等[23]研究结果一致，可见术后早期进食进水可降低患儿口渴饥饿发生率，减少静脉输液量，维持水电解质平衡。在返回病房后2 h内，观察组患儿哭闹发生率低于对照组，表明患儿在较短时间内获得进食，可在一定程度上减少因口渴、饥饿因素而引发的哭闹，对其伤口愈合有积极作用，这与钟菊红等[5]研究结果一致。本研究结果显示，在返回病房后24 h内，2组腹胀发生率比较，差异无统计学意义，这与王晓亚[24]研究结果一致。患儿解剖生理的独特性，具有胃容量小、小肠蠕动快、代谢旺盛的特点，早期进食可促进胃肠功能恢复，需注意调整进食速度和进食量，尽量给予清淡易消化饮食。患儿术后机体处于应激状态，浓缩尿及保留水的能力差，饥饿性哭闹等，更容易出现水电解质失调，导致高热的发生。在返回病房后24 h内，2组高热发生率比较，差异有统计学意义，这与丁川中等[25]的研究结果一致。早期进食为患儿提供充足的水分和易消化的清淡饮食，可预防发热。因此，口腔颌面全身麻醉手术患儿术后早期进食，可减少哭闹、口渴饥饿、腹胀、高热的发生，增加患儿舒适度，利于患儿术后康复。

3.3 患儿术后早期进食进水可减轻疼痛 术后疼痛是患儿的突出问题，本研究结果显示，观察组患儿在返回病房后6 h内疼痛评分低于对照组，表明术后早期进食进水，满足患儿口感需求，能减轻其疼痛感，避免患儿哭闹引起伤口出血、开裂，这与覃倩等[7]研究结果一致。由于患儿年龄小，术前禁食时间较长，特别对于母乳喂养的患儿，极易出现躁动不安及哭闹，患儿痛苦，家长心理压力明显增加，普遍存在焦虑情绪[26-27]，可间接导致患儿血压增高、心动过速, 增加手术切口出血的概率。医疗护理不应仅仅局限于躯体疾病和症状的治疗，而要更加注重患儿及家长心理状态的调整和社会需要的满足。本研究中，观察组家长焦虑评分低于对照组，分析原因可能为术前了解患儿的饮食习惯及爱好，制定合理的喂养方案，尽可能解决患儿的生理、心理需要，给予家长正确的指导与帮助。患儿早期进食后哭闹、口渴饥饿、恶心呕吐、腹胀等不良反应减少，缓解家长焦虑情绪。

综上所述，待口腔颌面外科全身麻醉术后患儿麻醉完全苏醒、吞咽功能恢复后，早期进食进水是安全可行的，可提高患儿舒适度，减少哭闹、口渴饥饿、恶心呕吐、高热等不良反应的发生，减轻患儿疼痛感，缓解家长的焦虑情绪，更加符合加速康复外科的理念。