朱乐凤，任红霞，汪名凤，汪四虎，黄大祥，吴方来

(安徽医科大学附属安庆医院内分泌科，安徽 安庆 246003)

暴发性1型糖尿病是由日本学者IMAGAWA等[1]于2000年在《新英格兰医学杂志》上首次提出的1型糖尿病新亚型。以胰岛β细胞超急性破坏、急进性血糖升高、酮症酸中毒进展迅速而糖尿病相关自身抗体阴性为特征；发病机制尚不明确，多数患者有前驱感染史[2]。王晓晶等[3]研究表明，该病占同期所有住院1型糖尿病患者的2.12%；发病年龄(27.89±7.46)岁。该病常发生于妊娠期或产后[4-6]，国内有关老年暴发性1型糖尿病的报道很少[7]。安徽医科大学附属安庆医院收治了1例以糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidasia, DKA)为首发症状的暴发性1型老年糖尿病患者，且该患者既往有脑梗死病史8 a，对其实施紧急救治，并展开以血糖管理为中心的糖尿病专科护理，取得较好的效果，报道如下。

1 临床资料

患者，男，69岁，2019年2月26日20：37因“口干、多饮、多尿、消瘦1周，恶心、腹泻1 d”入院，既往有脑梗死、肺结核，无糖尿病病史，无药物过敏史。患者1周前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，夜尿每晚约20次，伴纳差、体质量明显下降(约5 kg)，1 d前进油腻食物后出现恶心，患者自行诱导呕吐1次，伴腹泻，解稀水样便二十余次，伴有咽痛、乏力，无咳嗽、咳痰，无发热、无呕血、便血。遂至该院急诊就诊。急诊检查显示，血常规：白细胞计数21.93×109L-1，中性粒细胞百分比80%，生化：尿素氮15.1 mmol·L-1，肌酐160 μmol·L-1，钠121 mmol·L-1，氯84 mmol·L-1，二氧化碳9.4 mmol·L-1，葡萄糖(危):42.84 mmol·L-1，D-3-羟丁酸:5.89 mmol·L-1，尿常规：葡萄糖3+，酮体2+，胸部CT:提示肺部炎症，急诊血气分析：酸碱度：7.307，动脉血氧分压：97.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )；二氧化碳分压：21.6 mmHg，碳酸氢根浓度(危)：14.3 mmol·L-1，剩余碱(危)：-13.4 mmol·L-1，二氧化碳总量：11.2 mmol·L-1，为进一步诊治拟“糖尿病酮症酸中毒”收住内分泌科，予以补液、防治感染、胰岛素静脉泵入控制血糖等紧急救治和专科护理。患者于2019年3月12日9:00病情完全恢复，血糖稳定，办理出院。入院诊断：DKA、糖尿病、肺部感染。出院诊断：DKA、暴发性1型糖尿病、肺部感染、脂肪肝、双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成、双下肢动脉硬化伴斑块形成、胆囊结石。

2 护理方法

2.1 护理评估 患者生命体征：T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 20次·min-1，BP 136/82 mmHg，身高175 cm，体质量75 kg。体质量指数(BMI)24.5 kg·m-2，营养良好；皮肤黏膜色泽正常，无皮肤瘙痒，无视物模糊，无手足麻木，无头痛头晕、无胸闷、心慌，无腹痛、无压痛及反跳痛；肺部触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感；听诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；颈部淋巴结：浅表淋巴结无肿大；毛发分布均匀；双眼球不突出，双侧甲状腺未肿大；四肢肌力及肌张力正常；双下肢无水肿、双足背动脉可触及、膝反射存在、痛温觉正常：日常生活活动(ADL)评分80分，布雷登压疮危险因素测量表(Braden)评分23分，跌倒危险因素评估量表(Morse)评分50分。准确评估并严密观察患者神志、生命体征、瞳孔、尿量、血糖、腹泻、呕吐等情况，详细、准确记录 24 h 出入量，予以心电监护、低流量吸氧、快速建立两组静脉通路等紧急处理。

2.2 紧急治疗与护理

2.2.1 补液 补液是抢救DKA极其关键的措施。该患者无心力衰竭，前2 h输入1 000～2 000 mL，先快后慢，从第3～6小时再输入1 000～2 000 mL，第一个24 h总输液量约6 200 mL。输液先用生理盐水，以每小时500～1 000 mL的速度静脉滴注，当血糖降至13.9 mmol·L-1，改为质量分数为5%葡萄糖溶液+胰岛素静脉滴注，速度减慢。

2.2.2 小剂量胰岛素治疗 2月26日 20:58经静脉给予胰岛素，采用生理盐水50 mL+胰岛素40 U静脉持续小剂量维持，每小时4～6 U，不超过每小时10 U,血糖下降速度控制在每小时3.9～6.1 mmol·L-1，每小时监测一次血糖变化，血糖稳步下降，根据血糖值动态调整剂量。2月27 日02:50血糖<13.9 mmol·L-1，按胰岛素：葡萄糖=1∶4给药，给予质量分数为5%葡萄糖注射液500 mL加入6 U胰岛素静脉滴注。

2.2.3 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 纠正电解质，重点是补钾,患者治疗前血钾4.2 mmol·L-1，尿量每小时40 mL以上，在输液和胰岛素治疗的同时给予补钾。当血钾>5 mmol·L-1停止补钾，补钾时严密观察血钾和心电图。2月26日21：42患者血气分析结果显示明显酸中毒，按照医嘱每4小时一次监测血气分析和电解质变化，并动态观察病情，治疗过程中严防血糖下降得过快、过低，以免发生脑水肿。治疗24 h后患者病情明显好转，血气分析各项指标逐步恢复正常。其他相关指标见表1。

表1 治疗24 h后化验指标比较

2.2.4 防止诱因和处理并发症 2月27日10:20复查相关指标正常或接近正常，遵医嘱停心电监护，停胰岛素泵，酮体消失患者可正常进食，改为皮下注射胰岛素，调整治疗方案。针对DKA的诱因进行健康教育，预防诱因和并发症发生。

2.3 判断胰岛功能，进一步明确诊断 血糖初步稳定后于3月4日行胰岛素C肽释放试验，3月5日检验报告：空腹胰岛素<0.200 uIU·mL-1，1 h胰岛素<0.2 uIU·mL-1，2 h胰岛素<0.2 uIU·mL-1，空腹C肽<0.01 μg·L-1，1 h C肽<0.01 μg·L-1，2 h C肽<0.01 μg·L-1，糖化血红蛋白(HbA1c)6.6%，胰岛素自身抗体(-)，右肺下叶坠积性肺炎，脂肪肝，盆腔CT未见明显异常，暴发性1型糖尿病诊断明确。

2.4 专科护理方法 该患者短期内胰岛功能急剧衰竭，血糖波动大，情绪低落，需要制定个体化的血糖管理方案。

2.4.1 制定个体化饮食方案 该患者为轻体力劳动者，身高175 cm，体质量75 kg，BMI 24.5 kg·m-2，每日每公斤体质量供给30～35 Kcal。总热量分配：碳水化合物50%～60%，油脂类20%～30%，蛋白质15%～20%。(早、中、晚各占1/3)饮食处方：每日摄入总热量为2 100～2 450 Kcal，其中主食350 g，无糖脱脂牛奶250 mL，鸡蛋1个，瘦肉100 g，豆制品50 g，叶菜类500 g，植物油15 g，盐<6 g。

2.4.2 药物管理 指导按时服药，主要是指导患者正确注射胰岛素，有效预防低血糖的发生。患者治疗方案改为门冬胰岛素(黄)三餐前皮下注射和重组甘精胰岛素睡前皮下注射的联合方案。

2.4.3 心理护理 患者发病后对诊断结果一时难以接受，加上对疾病知识缺乏，容易出现抑郁情绪[8]，需耐心地向患者解释疾病情况，劝导家属给予心理支持，多探望、安慰和鼓励，采用同伴教育[9]，帮助患者稳定情绪，积极配合治疗，预防并发症的发生，帮助患者全面掌握疾病知识，增强信心等。鼓励和督促患者及家属共同参加每周二、五的小组教育和每周三、四举行的胰岛素注射技术培训，提高患者对疾病知识认知和基本操作的掌握，使患者感受到被关爱，可降低其焦虑和紧张情绪，有效提高患者的安全感、舒适度、满意度[10]。

2.4.4 血糖管理 个体化动态调整胰岛素剂量，结合“五驾马车”内容进行管理，避免高血糖、低血糖。2月26日—2月28日每小时一次监测血糖结果为8.4 mmol·L-1，小剂量胰岛素泵维持6～10 U泵入；3月1日—3月8日每日7次血糖波动在3.6～24.8 mmol·L-1，门冬胰岛素(黄)早、中、晚各8 U三餐前立即皮下注射，重组甘精胰岛素10 U睡前皮下注射；3月9日—3月12日每日7次血糖波动在5.7～15.3 mmol·L-1，门冬胰岛素(黄)早、中、晚各10 U三餐前立即皮下注射，重组甘精胰岛素14 U睡前皮下注射，根据血糖波动情况动态调整胰岛素的剂量。频繁监测血糖使患者手指疼痛不可避免，反复鼓励患者配合治疗，讲解血糖监测的重要性,取得患者配合。

2.4.5 个体化运动方案 运动时间：餐后1 h，持续30～40 min，推荐有氧运动或结合轻度抗阻力运动，如散步、跑步机上慢跑、跳舞、骑自行车、举哑铃等；每日坚持，或每周3～4次，间歇不超过2～3 d，坚持每周运动150 min以上，强度适中，微微出汗，精神愉悦即可。随时携带糖果，预防低血糖。

2.4.6 健康教育 血糖控制是个长期的过程，患者需要接受系统的健康教育，尤其是避免暴发性1型糖尿病的诱因，以防再次发生。长期有效控制血糖稳定，延缓并发症的发生。除了为患者制定个体化的饮食处方和运动处方，帮助患者有效管控血糖的能力外，还要帮助患者掌握全面的疾病知识，参加各种小组教育、赠送宣教手册、关注微信公众号发布的知识等。

2.4.7 延续护理 出院后1周床位护士电话随访；出院后1个月门诊专科护士随访；根据患者自愿建立糖尿病患者分阶段达标管理[11]档案，纳入专科管理。3个月、6个月、1 a进行电话随访和分阶段管理；每月大课堂糖尿病专科知识讲座，电话通知患者参与；微信公众号定期发布糖尿病相关知识，指导患者关注。有任何不适，或有疑问可咨询糖尿病专科护士。

3 讨论

暴发性1型糖尿病发病症状多种多样、因人而异，与典型1型糖尿病有所不同[12]，该病以往常见于孕妇或产后，发生在老年男性患者中极为少见。该患者入院时主要表现为消化道症状，生命体征平稳，护理各种评分正常或略异常，极易忽略其严重性。糖尿病专科医疗护理意识强，能够在短时间内预见DKA的诱因并及时处理。患者合并其他疾病，极易收治于其他临床科室：如消化内科、全科病房、老年病房、神经内科等，是否也能及时处理，以供同仁们参考、借鉴。对本例患者实施以血糖管理为中心的专科护理，护理主动、周到，有效治疗并预防了各种并发症的发生，同时降低了患者突发疾病所产生的焦虑、紧张情绪，使其在治疗过程中感到安全、舒适。为保证患者长期血糖控制效果，有效预防或延缓并发症，提高患者生活质量，出院后的延续护理亦非常重要，需持续关注。