郭红前

病毒性心肌炎是常见心血管疾病之一，其发病与病毒感染有关，病毒通过免疫反应直接侵入心肌引起心肌损伤［1］。病毒性心肌炎是一种进行性疾病，由病毒感染引起心肌损伤，而后初始心肌损伤引起自身免疫反应，导致心功能不全，最后心肌重塑导致心功能不全加重。近年来，病毒性心肌炎发病率逐年上升，急性期可引起心肌炎症、坏死、心力衰竭和心律失常，导致猝死和扩张型心肌病［2］。目前尚无有效治疗方法，临床常以抗病毒、改善心肌代谢、调节免疫等综合治疗。本研究旨在探讨大剂量维生素C 辅助免疫球蛋白对感染病毒性心肌炎患儿的临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2017 年10 月～2019 年4 月收治的58 例感染病毒性心肌炎患儿,采用抽签法分为对照组及观察组,每组29 例。对照组男16 例,女13 例；年龄1～12 岁,平均年龄(6.59±2.74)岁；体重9～45 kg,平均体质量指数(21.93±3.67)kg/m2；病程2～8 d,平均病程(4.25±2.09)d。观察组男18 例,女11 例；年龄1～13 岁,平均年龄(6.83±2.95)岁；体重9～46 kg,平均体质量指数(22.04±3.62)kg/m2；病程2～8 d,平均病程(4.17±2.19)d。两组患儿的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。患儿家属自愿签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患儿均符合病毒性心肌炎诊断标准(1999 年全国小儿心肌炎学术会议)［3］；②患儿有精神差、心律不齐、乏力、肢体末梢发绀、皮肤湿冷等临床表现；③超声心动图检查发现心脏扩大、心功能不全,CK-MB＞50 U/L、心电图检查ST-T 段改变。

1.2.2 排除标准 ①有严重肝肾功能障碍者；②由基础性心脏疾病或先天性心脏病引发的心肌损害者；③精神障碍者；④对治疗药物过敏者。

1.3 方法 两组患儿入院后进行常规治疗,包括抗病毒、吸氧、抗氧化、纠正酸碱及电解质紊乱等。对照组予以人免疫球蛋白(IVIG)(华兰生物工程重庆有限公司,国药准字S20170002)1 mg/kg 肌内注射,每2 周治疗1 次。观察组在对照组基础上予以大剂量维生素C(哈药集团三精制药有限公司,国药准字H23021169)治疗,人免疫球蛋白1 mg/kg,肌内注射,每2 周治疗1 次；维生素C 以 200 mg/kg 加入10%葡萄糖注射液,静脉滴注,1 次/d。两组均治疗2 周。

1.4 观察指标及判定标准 ①临床疗效：治疗2 周后对两组临床疗效进行评估,显效：患儿心脏扩大消失,心电图恢复正常,CK-MB 水平恢复正常,临床症状、体征均全部消失；有效：患儿心脏扩大及心电图明显改善,CK-MB 水平下降明显,临床症状、体征均较治疗前减轻；无效：患儿的心电图、心肌酶谱指标、心脏扩大及临床症状、体征等均无改善,甚至恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②心肌酶谱指标：治疗前及治疗2 周后分别采集两组空腹静脉5 ml置于无菌试管,以3000 r/min 的速度离心10 min 后取血清待用,以LX-20 全自动生化分析仪测定患儿心肌酶谱,比较CK、CK-MB 及LDH 水平。③炎症因子水平：通过酶联免疫吸附试验法检测两组炎症因子水平,包括IL-17、ICAM-1、TNF-α。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义采。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前、治疗2 周后心肌酶谱指标变化情况对比 治疗前,两组CK、CK-MB 及LDH 水平对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2 周后,两组CK-MB、LDH、CK 均较治疗前降低,且观察组CK-MB、LDH、CK 低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前、治疗2 周后炎症因子水平对比 治疗前,两组IL-17、ICAM-1、TNF-α 水平对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2 周后,两组IL-17、ICAM-1、TNF-α 水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组临床疗效对比［n(%)］

表2 两组治疗前、治疗2 周后心肌酶谱指标变化情况对比(，U/L)

表2 两组治疗前、治疗2 周后心肌酶谱指标变化情况对比(，U/L)

注：与本组治疗前对比,aP＜0.05；与对照组治疗2 周后对比,bP＜0.05

表3 两组治疗前、治疗2 周后炎症因子水平对比()

表3 两组治疗前、治疗2 周后炎症因子水平对比()

注：与本组治疗前对比,aP＜0.05；与对照组治疗2 周后对比,bP＜0.05

3 讨论

病毒性心肌炎的发病机制尚不明确，大多为病毒直接损伤心肌细胞或心内小血管，影响心肌代谢、心肌血供、免疫反应及生化机制［4，5］。柯萨奇病毒是病毒性心肌炎最常见的病原体，柯萨奇病毒蛋白酶2a 会在感染的心肌细胞中分解成一种抗萎缩糖蛋白复合物，可破坏心肌细胞的骨架结构。此外，有丝分裂原活化蛋白激酶(MAPK)会在病毒复制过程中产生，其可破坏受感染心肌细胞的形态和生理功能［6，7］。因此，在病毒性心肌炎的治疗中，抗病毒是治疗病毒性心肌炎的关键。

本研究结果显示，经2 周治疗后，观察组治疗总有效率93.10%高于对照组的72.41%，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗2 周后，两组CK-MB、LDH、CK 均较治疗前降低，且观察组CK-MB、LDH、CK 低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明，大剂量维生素C 辅助免疫球蛋白治疗感染病毒性心肌炎能够显著改善患儿心肌酶谱水平，疗效显著［8］。免疫球蛋白是人体淋巴系统B 细胞分化成熟为浆细胞后合成、分泌的一种蛋白质，由大量广谱抗病毒和细菌免疫球蛋白G(IgG)抗体组成，含有多种抗体，可有效增强人体免疫功能，下调细胞免疫活跃度，降低细胞毒性，识别并祛除抗原［9，10］。免疫球蛋白可恢复机体细胞和体液的免疫均衡水平，并起双重免疫抑制调节作用，通过特异性识别抗原分子并与其结合，中和抗体抑制病毒感染靶细胞，阻滞单核巨噬细胞免疫清除抗体形成，减轻患儿心肌炎症反应，一定程度上起保护心肌细胞作用［11，12］。免疫球蛋白注射液将免疫球蛋白内的大量抗体输送给患儿，是一种被动免疫治疗手段，其中和抗体针对性较强，富含多种特异性抗细菌、病毒抗体，可中和感染性细菌及病毒，抑制细菌粘附宿主细胞，增强机体抗感染及调节功能，作用迅速，可有效减轻儿童临床症状［13］。高浓度维生素C 能抑制炎性细胞释放超氧阴离子(O2-)，增加谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)活性，清除细胞内外的氧自由基，保护心肌免受氧自由基和脂质过氧化损伤［8］。此外，大剂量维生素C 参与葡萄糖代谢，增加冠状动脉供血，可改善心肌代谢，促进心脏功能恢复［14，15］。

炎症反应是感染病毒性心肌炎患儿重要病理改变，炎症反应过程中可分泌诸多炎症因子，加重心肌细胞损害。IL-17 主要由辅助性T 细胞17(Th17)细胞分泌，具有促炎、心肌损害作用；ICAM-1 为介导粘附反应的重要粘附分子，可促进炎症细胞向炎症部位粘附，加重炎症反应；TNF-α 主要由单核巨噬细胞产生，具有促炎作用，参与病毒清除过程，同时可对心肌细胞产生损伤。本研究通过对两组炎症因子水平检测，结果显示，治疗2 周后，两组IL-17、ICAM-1、TNF-α 水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示感染病毒性心肌炎患儿采用大剂量维生素C 辅助免疫球蛋白治疗可有效降低患儿炎症因子水平，减轻炎症反应，减少心肌损害。

综上所述，大剂量维生素C 辅助免疫球蛋白治疗感染病毒性心肌炎患儿，临床疗效显著，优于单药治疗，二药联用可有效抑制病毒，缓解细胞介导在免疫损伤时对心肌细胞直接造成损伤，清除自由基，改善心肌酶谱指标，降低炎症因子水平，修复患儿心肌损伤，稳定其心肌功能，值得临床推广。