苟永贵 综述 黄 晋 裴生太 审校

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一系列髋关节异常的总称，可引起跛行、股骨头坏死甚至残疾，严重影响患者及其家长的生活质量[1]。其发病率与国家、民族、地区存在关联性[2-6]。现将近年来对DDH发病危险因素的研究进行综述。

一、遗传因素

二、性别因素

女性DDH发病率普遍高于男性，可达2倍以上。Salut等[13]研究发现在不考虑其他危险因素的情况下，女性发病率较男性高。近年来Tan等[14]再次证实了此观点，在为期12年的队列研究中他们发现，女性是预测DDH似然比为正值的独立危险因素(PLR=1.26)。Kural等[15]发现女婴患DDH的概率是男婴的2.27倍。美国儿科学会2000年的临床实践指南将女性发病归因于女性胎儿对母体松弛素较男性敏感，可能造成关节韧带松弛而发病[16]。也有人认为与雌激素的异常分泌有关，高水平的雌激素可能导致韧带或关节囊松弛而发病[17]。Desteli等[18]也发现DDH患者的圆韧带和关节囊内的雌激素都呈高表达。近年齐秀玉等[19]认为孕晚期雌激素生理性的迅速升高可能有助于松弛盆腔分娩，同时导致胎儿的韧带和关节囊松弛而发病。

三、环境因素

(一)胎位

(二)分娩方式

上世纪末有研究发现，剖宫产婴儿患DDH风险增加，但剖宫产是否为DDH发病的危险因素一直饱受争议[26]。近年翟大明等[27]回顾性研究5 227例婴儿发现，剖宫产婴儿DDH检出率(5.33%)高于顺产(3.14%)，遂认为剖宫产是DDH发病的危险因素(P<0.01)。相关机制可能是采用剖宫产的大部分是臀位儿、巨大儿、羊水过少儿，而这些都是导致DDH的危险因素，所以剖宫产婴儿检出率较高。此外，剖宫产对下肢的机械牵拉也可能使髋关节过度伸展和不稳定，导致DDH。而D’Alessandro等[28]研究认为DDH发病与分娩方式没有明显关系(P=0.59)。

(三)孕周

早产可能是DDH的保护因素[29]。近年Lange等[30]研究也证实了此观点，他们对376名早产儿和2 534名足月儿进行对照研究发现，孕周<36周者未发现DDH，遂认为早产不是DDH的保护因素(P=0.065)。

(四)羊水过少

1976年Dunn[31]研究发现羊水过少可能与DDH发病相关，其确切性在后来的研究中得以证实，如Leibovitch等[32]对单胎足月产的羊水过少婴儿与非羊水过少婴儿进行回顾分析发现，羊水过少婴儿的发病率较高(P<0.001)。近年Manoukian等[10]研究发现，确诊者中16%羊水过少，再次证实羊水过少为DDH发病的危险因素(P<0.05)。该研究认为羊水过少可能会限制胎儿髋关节活动，继而导致发育不良[2]。

(五)第一胎

上世纪中期有研究发现DDH在第一胎中更常见，后来有研究证实第一胎是DDH发病的危险因素[7,33]。近年翟大明等[27]再次证实了该观点，他们回顾性研究5 227名婴儿资料发现第一胎检出率(4.47%)高于第二胎(3.05%)，并认为相关机制可能是孕期女性宫腔渐渐增大以满足胎儿生长需要，而初产妇宫腔不如经产妇易于扩张，对胎儿髋关节活动和发育不如后者有利。

(六)出生体重

20世纪初有研究发现24%的DDH婴儿出生体重较正常婴儿低，后来有研究认为可能是早产所致[7]。近年梁馨月等[34]对2 124例髋关节异常的婴儿与2 335例双髋均正常的婴儿进行对照研究发现，出生体重与DDH发病相关，低体重和高体重都是DDH的保护因素(P<0.05)。

(七)传统襁褓

(八)出生季节

1958年Record等[7]研究发现，冬季DDH发病率较其他季节高。后来Chen等[37]对30 956名新生儿进行研究证实，冬季是导致DDH发病的危险因素(P<0.05)。近年Hattori等[38]在日本进行的一项多中心研究中再次证实了此观点，国内林莉妃等[39]研究也支持该观点。有研究认为相关机制可能是冬季家长给孩子包裹的尿布或穿着的衣物太紧，使髋关节处于伸直位不利于其发育所致[40]。也有研究认为可能是冬季家长对婴儿多采用直筒包裹，不利于髋关节自然复位而致[41]。

(九)多胎妊娠、孕期喝奶少或不喝奶、非母乳喂养、海拔高

近年来Kural等[15]对9 758名婴儿进行了研究，发现多胎妊娠可能是DDH发病的危险因素，多胎妊娠患DDH的概率是非多胎妊娠的3.83倍。梁馨月等[34]对2 124例髋关节异常的婴儿与2 335例双髋均正常的婴儿进行对照研究，发现母亲孕期喝奶少或不喝奶、非母乳喂养可能是DDH发病的危险因素(P<0.05)。Zhao等[42]对606名西藏日喀则地区(平均海拔3 500 m)的婴儿进行研究发现，高海拔可能是DDH发病的危险因素(P=0.004)。

四、特殊临床体征

(一)髋关节外展受限

(二)臀纹不对称

20世纪30年代后臀纹不对称常被作为DDH转诊和筛查的指征之一，有研究证实其为DDH发病的危险因素(P=0.00006)，发现24%的DDH婴儿臀纹不对称，且臀纹不对称婴儿发病风险高出正常者近4倍[49]。近年研究发现其阳性价值并不大。Touzopoulos等[50]研究发现仅考虑是否出现臀纹不对称对DDH的阳性预测值较低(4.55%)。Kang等[51]研究发现仅有臀纹不对称表现者DDH检出率为0%，遂认为对其进行筛查的意义不大。

(三)髋关节弹响

20世纪30年代后髋关节是否发生弹响是DDH转诊和筛查的常见判定依据之一，但其是否可作为DDH的危险因素一直存在争议。近年Nie等[52]在为期20年的前瞻性研究中发现，弹响髋婴儿中仅3%为DDH，且这3%中有1/5与单侧髋关节外展受限有关，认为大多髋关节弹响是生理性的，而非DDH的危险因素。而Humphry等[53]研究发现，28%的弹响髋婴儿被确诊，其中15.9%需治疗，在没有超声普查的情况下髋关节弹响作为筛查项目之一很有必要。

五、伴发畸形

(一)马蹄内翻足

上世纪后期有研究发现，DDH发病可能与马蹄内翻足有关，后来有研究发现其为DDH发病的危险因素[54]。也有研究发现两者间相关性不大，如Carney等[55]研究发现16%的马蹄足婴儿患有DDH。Westberry等[56]研究发现马蹄足儿DDH发病率仅0.8%。近年Ibrahim等[57]研究2 549名马蹄足儿发现约4.1%患DDH，认为马蹄足儿的总体发病率与正常人群相似。Pollet等[58]对258 499例新生儿进行研究发现，马蹄足与DDH患病风险显著相关(P<0.05)，并认为该现象可能与胎儿在宫内位置不佳导致髋关节活动受限有关[31,59]。

(二)肌性斜颈

1976年Weiner[60]发现49例DDH患者中有4例同时患有肌性斜颈，认为两者可能存在相关性。后来有研究证实了这一观点，如von Heideken等[61]研究发现DDH患者中肌性斜颈并存率为7.9%，肌性斜颈患者中DDH并存率为12.5%。患DDH的男孩同时患肌性斜颈的可能性是女孩的4.97倍。近年Wang等[62]对5 060名婴儿进行研究也发现DDH发病与肌性斜颈密切相关(P<0.001)。

六、小结

综上所述，关于DDH发病危险因素的研究已经取得了瞩目成绩，遗传、女性、臀位、第一胎、冬季出生、传统襁褓、髋关节外展受限等因素已被国内外专家公认，并就相关的致病机制展开了探讨，但对于遗传基因的调控通路、激素引起髋关节囊和韧带松弛的途径、婴儿体位与宫内压力的具体关系及头臼的生物力学关系等内容仍有待进一步研究。目前国内外专家针对已被证实的危险因素如遗传、女性、臀位、第一胎、冬季出生、传统襁褓、髋关节外展受限等具体致病机制，存在争议。危险因素如分娩方式、臀纹不对称、髋关节弹响、马蹄足等的确切性及其他新危险因素的发现正在进行进一步研究探索。目前已筛选出许多候选基因及相关位点，并发现雌激素和松弛素会引起髋关节囊和韧带松弛，髋关节发育和稳定与生物力学相关。未来希望通过更多研究排除有争议的危险因素，进一步阐释已证实危险因素的致病机制。