赖隆健 黄楚茹 梁秋波 广东省信宜市人民医院重症医学科 525300

重症肺炎(Severe pneumonia，SP)是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重，引起器官功能障碍甚至危及生命。重症肺炎病死率高达30%～50%，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担[1]。该类患者通常需进行长时间的机械通气，由于人工气道缺乏湿化、过滤、加温功能，同时使用镇静剂抑制咳嗽反射，松弛气道平滑肌，增加了气道分泌物，使肺功能受损，增加了住院时间和患者死亡率。纤维支气管镜肺泡灌洗技术在可视条件下，通过向肺泡注入生理盐水并吸出，精准清除支气管内的分泌物，使肺通气功能改善，是治疗重症肺炎的有效手段之一[2]。然而因为重症肺炎患者的痰液较浓稠，肺部的细小气道易被痰痂堵塞，此时纤维支气管镜灌洗操作存在一定困难，而振动排痰仪可通过叩击和振动的方式使气道分泌物脱落并由小气道转移至大气道[3]，有效弥补了纤维支气管镜肺灌洗的不足。本文旨在探究纤维支气管镜肺灌洗联合振动排痰治疗机械通气重症肺炎患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月—2019年12月在我院接受治疗的符合重症肺炎诊断标准的患者50例为观察对象，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组25例。所有患者均接受机械通气治疗，并由家属代为签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、所患基础疾病、简化临床肺部感染评分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)、急性生理与慢性健康评分(Acute physiology and chronic health evaluation， APACHE Ⅱ)等临床基线资料无显著差异，详情见表1。纳入标准：(1)符合重症肺炎诊断标准[4]；(2)接受有创通气治疗；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)家属放弃治疗者；(2)住院期间资料不完整者。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 重症肺炎诊断标准 主要标准：(1)因感染性休克接受血管收缩剂治疗；(2)需进行机械辅助通气治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)影像学检查发现多肺叶浸润；(3)出现意识障碍；(4)出现低血压，需强力液体复苏；(5)血小板计数<100.0×109/L；(6)血尿素氮≥7mmol/L；(7)白细胞减少，白细胞计数<4.0×109/L；(8)低体温，体温<36℃；(9)氧合指数(Oxygenation index，PaO2/FiO2)≤250。符合任意三条次要标准以及任意一条主要标准即可诊断为重症肺炎。

1.3 治疗方法 所有患者均接受同一团队医护人员诊疗，接受抗感染、营养支持、气道温湿化等对症支持治疗。对照组患者仅接受纤维支气管镜肺灌洗治疗，同时行床旁心电、脉搏、血压、血氧饱和度监测，气管套管内滴入利多卡因2ml，经气管导管插入纤支镜，依次进入各叶、段、亚段支气管吸痰，根据影像学检查结果确定患者病灶，在病灶开口处吸取痰液送检验科进行细菌培养及药敏试验，接下来使用生理盐水灌洗肺泡，直至灌洗液清澈，每次灌洗液量不超过100ml，结束灌洗后退出纤支镜。接受纤维支气管镜肺灌洗治疗前20min，观察组患者先接受振动排痰治疗，患者采取健侧卧位，医护人员用叩击头叩击患者背部,按照有外向内、自下而上的顺序进行振动排痰,振动频率为15～30Hz，时间为15min，振动排痰后接受纤维支气管镜肺灌洗治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 基本生命体征：观察并记录患者治疗前、治疗中、治疗后的心率、平均动脉压和呼吸频率。

1.4.2 血气指标：分别在治疗前后应用采用血气分析仪(GEM Premier 3000)，测量患者血清指标，包括PaO2、PaCO2、SpO2。

1.4.3 疗效判断：统计两组患者治疗显效、有效、无效例数，并计算治疗总有效率。总有效率=(显效+有效)/总例数 ×100%。疗效判断标准如下：若患者痰液量及肺部啰音明显减少,白细胞和体温恢复正常,胸片示病灶吸收50%以上,痰培养阴性则判断为显效。若患者痰液量及肺部啰音减少,白细胞较前降低，胸片示肺部病灶吸收低于50%则判断为有效。若上述指标无变化或恶化则判断为无效。

2 结果

2.1 基本生命体征 两组患者治疗前、治疗中、治疗后的心率、平均动脉压和呼吸频率差异均无统计学意义(P>0.05)，详情见表2。

表2 两组基本生命体征比较

2.2 血气指标 治疗前两组的PaO2、PaCO2、SpO2水平接近，差异无统计学意义(P>0.05)。 治疗后观察组的PaO2、SpO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，详情见表3。

表3 两组血气指标比较

2.3 疗效比较 观察组的总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.012，P=0.022<0.05)，详情见表4。

表4 两组总有效率比较

3 讨论

重症肺炎是医院内常见的危重症，该疾病病情凶险，易合并呼吸衰竭，但是接受机械通气的患者因为长期卧床，吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动减弱或者消失，容易导致细菌聚集及细菌生物膜的形成；同时由于气管插管的存在，容易将口咽部或者胃肠道的病菌吸入肺部，造成肺炎难以治愈[5]；经验性抗生素治疗通常效果较差，而吸痰管吸痰往往效率较低，纤维支气管镜肺灌洗可以直视病灶情况，在高效率吸痰改善肺部通气功能的同时，可以在病灶区域吸取痰液进行痰培养，进而指导临床抗生素使用，已经成为重症肺炎机械通气患者的重要治疗手段[6]。振动排痰具有力量均匀、频率稳定、穿透性强的特点，可以帮助痰液按照选择的方向排出体外，另外其具有放松肌肉、改善局部血液循环、增强纤毛运动的功能，使得较为深部的痰液向大支气管移动，此时若配合纤维支气管镜吸痰，可以较为彻底地清除痰液[7]。目前，有学者发现纤维支气管肺灌洗联合振动排痰对于肺泡蛋白沉积的患者疗效显著[8]，因此本文探究了纤维支气管镜肺灌洗联合振动排痰治疗机械通气重症肺炎患者的疗效。

本文结果发现两组患者的基本生命体征在治疗前、治疗中和治疗后无明显差异，说明纤维支气管镜肺灌洗联合振动排痰与单纯的纤维支气管镜肺灌洗均具有良好的安全性；结果显示观察组患者的血气指标相较于对照组显著改善，这是因为纤维支气管镜肺灌洗联合振动排痰治疗可以吸出较为深部的痰液，更好改善了患者通气功能。

纤维支气管镜肺灌洗治疗重症肺炎机械通气患者难点在于无法清除细小气道内的痰液。振动排痰仪是基于物理定向叩击原理的仪器，可以同时提供垂直于身体表面的垂直力以及平行于身体表明的水平力，垂直力可以松弛支气管黏膜表面黏液及代谢物；而水平力则使得痰液按照预定的方向排出体外，进而提高了纤维支气管镜肺泡灌洗的效率[9]，从而使观察组的治疗总有效率显著高于对照组。

综上所述，纤维支气管镜肺灌洗联合振动排痰治疗机械通气重症肺炎患者安全性较好，且相较于单纯纤维支气管镜肺灌洗，可以有效提升患者肺部通气功能，提高治疗总有效率，然而本文也存在一定的不足，由于样本量偏少，临床证据质量欠佳，需扩大样本量进行进一步研究；其次本文为单中心研究，而各个医院医生临床实操能力以及仪器均有所不同，结论外推性较差，应进行多中心研究以进一步验证该结论的正确性。