孙虹，付沉

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic ischemic optic neuropathy，NAION）多发生在中老年人群，病因与动脉硬化、高血压病、心血管疾病等有关。由于供养前部视神经的睫状后短动脉阻塞，无法对视乳头正常供血，导致其缺血缺氧，引起视乳头某部分的梗死，甚至可引起视神经萎缩性改变，造成不可逆的视力损害。本病以突然视力障碍，视野象限性缺损、水平或垂直性偏盲及视盘水肿为特征[1]。目前临床上多采用西药治疗，取得一定的临床效果，但远期疗效欠佳。有研究[2-3]报道，传统中医药治疗本病疗效持久，在提高视力、改善视野等方面有独特优势。本研究采用中西医结合治疗本病，通过病例对照研究，探讨中医药的治疗优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016 年1 月—2018 年12 月在郯城县第一人民医院诊断为NAION 的患者85 例（106 只眼），随机分为对照组42 例（53 只眼）和研究组43例（53 只眼）。其中，对照组男16 例（21 只眼），女26例（32 只眼），平均年龄（57.41±9.45）岁，平均病程（7.43±4.21）d。研究组男18（23 只眼）例，女25 例（30 只眼），平均年龄（57.13±8.26）岁，平均病程（6.71±3.87）d。2 组患者年龄、性别、病程统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准NAION 诊断标准：（1）视力突然下降，眼前有黑影遮挡或视力丧失；（2）视盘水肿，或盘周可见少量出血；（3）视野象限性缺损、水平或垂直性偏盲；（4）荧光眼底血管造影：早期视盘部分或全部充盈迟缓，晚期强荧光或荧光素渗漏[1]。

气血两虚型诊断标准：视物不清或急剧下降，面白无华或萎黄，爪甲唇色淡白，少气懒言，倦怠神疲；舌脉：舌淡嫩，脉细弱[4]。

1.2.2 纳入标准（1）符合NAION 气血两虚型诊断标准；（2）以往未接受正规治疗者；（3）年龄为45～70 岁；（4）病程≤30 d；（5）患者签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）伴有屈光间质严重浑浊、有严重眼底病变等对视力有影响的其他眼部疾病者；（2）妊娠及哺乳期女性患者；（3）无法耐受中药口服者或不按规定配合检查者；（4）有严重的肝肾功能障碍而不能耐受治疗者。

1.3 治疗方法

对照组：（1）改善微循环 血栓通注射液10 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml 静脉滴注，每日1 次，连续14d；（2）减轻视乳头水肿 地塞米松磷酸钠注射液5mg+0.9%氯化钠注射液100 ml 静脉滴注，每日1 次，连续7 d，后改为醋酸泼尼松片20 mg 口服，每日1 次，每5 d 减5 mg，不设维持量；（3）营养神经 肌苷片0.4 g口服，每日3 次；甲钴胺片0.5 mg 口服，每日3 次；维生素B1 片10 mg 口服，每日3 次，连续服用60 d。

研究组：在对照组的基础上予自拟方剂通脉明视汤加减，基础处方：生黄芪12g、赤芍10g、当归10g、川芎10g、丹参10g、红花10g、川牛膝10g、路路通15g、车前子15 g、茺蔚子12 g，水煎服，每日1 剂，早晚温服。随证加减：久治不愈的顽症，可据“久病入络”加水蛭10 g、炒僵蚕10 g、夜明砂10 g、地龙10 g；伴口苦咽干、胸胁痛者，加柴胡10 g、白芷10 g；伴心悸、食少神疲者，加远志6 g、陈皮10 g。连续服药15 d，停药5 d，记为1 个疗程，共治疗3 个疗程（60 d）。

1.4 观察指标及检查方法

所有指标由指定医师全程进行治疗前、后的检查，分别于治疗前及疗程结束（60 d 后）复诊时检测各指标1 次。

1.4.1 视力 采用国际标准视力表检测最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），经LogMAR转换后进行统计分析。

1.4.2 视野平均缺损 采用日本KOWA（型号：AP-5000C）视野仪检查自动静态阈值视野平均缺损。

1.5 疗效判定标准

（1）显效：视力提升≥4 行（光感、手动、指数、0.02、0.04、0.06、0.08 各相当于1 行），视野缺损范围较治疗前减少40%以上；（2）有效：2 行≤视力提升＜4 行，视野缺损范围较治疗前减少15%～40%；（3）无效：视力提升1 行或无明显提高，视野视野缺损范围较治疗前减少15%以内，甚至无明显变化[5]。

1.6 统计学方法

数据采用Excel 2003 整理，应用SPSS 22.0 进行统计处理分析，计量资料以平均数±标准差（）表示，应用t 检验进行比较。计数资料用率（%）表示，应用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组BCVA 比较

治疗前，2 组BCVA 比较，无统计学意义（t=0.642，P=0.522）。治疗前后比较，t研究组=16.410，P=0.000，t对照组=11.728，P=0.000，差异均有统计学意义。治疗后2 组比较，差异有统计学意义（t=4.238，P=0.000）（表1）。

2.2 2 组平均视野缺损比较

治疗前，2 组平均视野缺损比较，无统计学意义（t=0.097，P=0.923）。治疗前后比较，t研究组=5.629，P=0.000，t对照组=2.835，P=0.007，差异均有统计学意义。治疗后2 组比较，差异有统计学意义（t=6.209，P=0.000）（表1）。

表1 2 组治疗前后BCVA 和平均视野缺损比较（）

表1 2 组治疗前后BCVA 和平均视野缺损比较（）

注：* 与对照组比较，P＜0.05；# 与治疗前比较，P＜0.05

2.3 2 组临床疗效比较

研究组总有效率为86.79%，对照组为69.23%，2 组比较有统计学意义（χ2＝4.363，P=0.037）（表2）。

表2 2 组临床疗效比较[眼只数（%），n＝53]

3 讨论

NAION 多发生于中老年人[6]，国内报道发病年龄大多为50 岁以上[7]，且预后较差[8]，与血糖、血压、颈动脉粥样硬化等全身因素密切相关[9]，随着生活水平的提高，本病的发病率也呈逐年上升的趋势，是危害中老年人视力的主要眼病之一[10]。

NAION 的西医治疗主要是急性期给予糖皮质激素促进视盘水肿消退，同时给予扩张血管、营养神经、降低眼压[7,11]等多种药物联合治疗为主，在急性期可控制视盘水肿，促进视力、视野的恢复，临床报道效果明显。从病理生理角度看，NAION 的视神经乳头缺血区经过治疗后有重新恢复的可能性。但临床中，视神经在发病初期就可发生缺血缺氧性坏死，此为不可逆性改变，进而发展为后期的视神经及视网膜神经纤维层萎缩，最终导致视功能损害。因此，如何在病变早期改善视神经的局部微循环及保护视神经细胞的功能显得尤为重要。

NAION 归属于中医“暴盲”“目系暴盲”“视瞻昏渺”的范畴。《审视瑶函·暴盲症》[13]谓本病病因为：“有病于阳伤者；病于阴伤者；伤于神者。元虚水少之人，眩晕发而盲瞀不见。能保养者，治之自愈，病后不能养者，成痼疾。”《证治准绳·杂病·七窍门》[14]曰：“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者”。

按照中医五轮学说，本病归属于瞳神疾病，瞳神涉及脏腑经络颇多。《灵枢·五癃津液别》[13]谓：“五脏六腑之津液，尽上渗于目”。如五脏调和，生化有源，津液上而滋润瞳神，濡养目系。《黄帝内经》[13]云：“肝受血而能视。”《审视瑶函》[11]曰：“夫目之有血，为养血之源，充和则有生发充养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣”。肝开窍于目，肝血上注于目则能视，即眼睛的功能与肝密切相关；据五行理论，肾与肝为母子关系，即肝为肾之子，肾为肝之母，又肝藏血，肾藏精，精血同源，肝与肾关系极为密切。肝肾亏损，气血虚则目系失养，故觉视物模糊或视力急降，面色无华，少气懒言。精血亏虚，津液不足，则脉细弱无力。结合本病发病年龄多为中老年人，该人群年老精亏，加之气血运行迟滞，导致玄府瘀塞，通光脉道滞塞或因血分郁热，损伤脉络，热邪闭阻经脉，血行瘀阻，玄府闭塞致使眼部脉络脉失养而视物不清。

参照前人经验，结合临床，认为NAION 以神劳血少、肝肾亏虚为其主要病因病机，当治以益气通脉、活血明目为主，方选自拟方剂通脉明视汤加减进行治疗。由黄芪、赤芍、当归、川芎、丹参、红花、牛膝、路路通、车前子、茺蔚子组成，方中黄芪为君药，性甘温，入脾肺经，既善补脾肺之气，又升举阳气，为补气之要药，现代药理研究[4,11]证实，其有增强非特异性、特异性免疫功能，并可促进血细胞的生成、发育和成熟过程；赤芍、当归、川芎、丹参养血活血、滋补肝血，使“目得血而能视”，且丹参能提高耐缺氧能力、促进组织修复与再生[4,11]；红花、牛膝活血化瘀通脉，牛膝且能补肝肾、利水、引血下行；路路通性平善走，主入肝经，功善祛风活络、能疏通“通光脉道”；车前子清肝明目利湿；茺蔚子活血祛瘀、凉肝明目，药物研究[4,11]证实，其具有改善微循环作用。本方集补肝肾、宜气血、活血化瘀、降火利湿明目药物于一体，共同作用达到益气通脉、活血明目的功效。

本次研究结果发现，治疗前及治疗后在BCVA和平均视野缺损方面进行比较时，研究组与对照组，差异均有统计学意义，说明在应用西药的基础上，联合应用自拟方剂通脉明视汤能有效改善眼局部的血液循环障碍，增加血流量，提高组织耐缺氧能力、促进修复与再生，有利于视功能的恢复，实现“目得血而能视”，提高BCVA，改善视野缺损。从临床统计结果看，常规西药治疗基础上联合自拟方剂通脉明视汤治疗NAION，有效改善了病变早期视神经的局部微循环，达到保护视神经细胞功能的目的，能够解决NAION 的治疗关键所在。

综上所述，自拟方通脉明视汤加减联合常规西医治疗在NAION 治疗上效果确切，有一定的临床优势，应当发挥中医药在NAION 治疗方面的经验与优势，并加以推广应用。此次临床观察，在评价指标设计上，考虑病人的依从性，设定指标相对简单，考虑下一步增多指标的监测，以更好的评估中西医结合应用的优势，为临床推广提供依据。