魏寿忠 彭炜童

急性上消化道出血是临床的常见疾病。患者出血时，会激活凝血系统，维持机体的止凝血平衡状态，但机体急性大量失血时，会导致凝血功能紊乱。临床上对急性外伤失血患者的凝血状况研究有较多报道［1-3］，对肝硬化合并上消化道出血患者的凝血功能研究也较多［4-6］，但关于急性上消化道出血患者凝血功能的研究报道较少［7-8］。本研究采用常规凝血试验及血栓弹力图（thromboelastography，TEG），对排除肝硬化、血液系统疾病、遗传性出血等疾病的急性上消化道出血患者凝血功能指标进行检测分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选择2018 年11 月—2019 年5 月以呕血、黑便为主要症状入住本院消化内科或急诊科的129 例急性上消化道出血患者作为研究对象，其中男性103 例，女性26 例；年龄13～93 岁，平均（57.71±16.85）岁。排除肝硬化、血液系统疾病、遗传性出血等疾病患者。根据入院时的血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平不同将患者分为高Hb 组（Hb＞90 g/L，29 例）、中Hb 组（60 g/L＜Hb≤90 g/L，76 例）、低Hb 组（Hb≤60 g/L，24 例）。另外选择无肝胆疾病、血液系统疾病，且未使用抗凝药物治疗的48 例内科住院患者作为对照组。

1.2 仪器与试剂 CFMS LEPU-8800 TEG 仪及配套试剂购自北京乐普公司；Sysmex CS-5100 全自动凝血分析仪及其配套定标品、质控品与试剂购自日本希森美康株式会社。

1.3 研究方法 所有检测对象均于凌晨采集2 mL、3 mL 静脉血，分别置于枸缘酸钠抗凝的真空采血管中，进行常规凝血试验与TEG 检测。

1.4 观察指标 常规凝血试验指标包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、D-二聚体；TEG 指标包括反应时间（reaction time，R）、血凝块形成时间（kinetics time，KT）、凝固角（α）、最大振辐（maximal amplitude，MA）、凝血综合指数（coagulation index，CI）、血凝块强度（G）。

1.5 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理委员会审查（审批号：20211101），所有检测均获得过患者或家属的知情同意。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性上消化道出血组与对照组常规凝血指标比较 急性上消化道出血组的PT、INR 水平均明显高于对照组，APTT、Fib 水平均明显低于对照组（均P＜0.05），两组TT、D-二聚体水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 急性上消化道出血组与对照组常规凝血试验结果比较

2.2 急性上消化道出血组与对照组TEG检测指标比较 急性上消化道出血组R 值、α 角、MA、G 值均明显低于对照组，KT 明显高于对照组（均P＜0.05），说明总体凝血功能降低。见表2。

表2 急性上消化道出血组与对照组血栓弹力图（TEG）结果比较

2.3 不同Hb 水平各组急性上消化道出血患者与对照组常规凝血指标比较 各组PT、INR 均明显高于对照组，且随Hb 下降呈上升趋势；Fib 均明显低于对照组，且随Hb 下降呈下降趋势；各组APTT 均明显低于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 不同血红蛋白（Hb）水平急性上消化道出血患者与对照组常规凝血试验结果比较

2.4 不同Hb 水平急性上消化道出血患者与对照组TEG 检测结果比较 各组R 值、MA 均明显低于对照组，KT 均明显高于对照组（均P＜0.05）。见表4。

表4 不同血红蛋白（Hb）水平急性上消化道出血患者与对照组血栓弹力图（TEG）结果比较

3 讨论

生理状态下，人体内的凝血与抗凝反应处于平衡状态，这种状态得益于体内的凝血因子与抗凝物质的平衡，当机体处于疾病状态或发生出血时，会导致凝血与抗凝平衡紊乱。通常可以通过对凝血功能指标（如PT、APTT、Fib）进行检测来反映体内凝血因子的水平，通过D-二聚体、纤维蛋白降解产物（fiber degradation products，FDP）的检测评估患者的纤溶状态。TEG 检测模拟体内的凝血过程，不仅能反映凝血过程，还可以体现纤溶过程，包括凝血因子、血小板、红细胞等全部血液成分参与的凝血和纤溶的整个过程，只要有引起凝血系统状态改变的因素，TEG 均可以较真实地反映。

急性上消化道出血患者在就诊时已经有了一定量的血液丢失，患者的基本情况和Hb 基础水平通常无法获得，只能根据患者入院时的Hb 水平来评估可能的失血情况以及目前的贫血状态。上消化道出血直接损伤了消化道内皮细胞，内皮下结构暴露，胶原释放，凝血系统启动。李兴翠等［9］研究表明，消化道出血组的R 值明显低于非消化道出血组，差异有统计学意义，提示消化道出血患者在出血早期血液即处于高凝状态，凝血因子活性较强。有研究显示，在血液被低等程度稀释时，R 值缩短，凝血酶活性增强，而对Fib 水平和血小板功能（如KT、MA）的影响较小［10-14］。血液稀释引起高凝状态的机制目前尚无定论，过去的一种解释是血液稀释破坏了凝血酶与抗凝血酶之间的动态平衡，相较于凝血酶，抗凝血酶的活性更容易受到血液稀释的影响，因此机体产生高凝状态。另外有学者认为，凝血酶原的激活增加能促成血液高凝状态，这可能是由于血液经中、低度稀释后，同时降低凝血因子及抗凝血酶Ⅲ的活性，使自然的抗凝血因子和活化的凝血因子在较低水平发生失衡，引起凝血酶活性的相对增加。无论是哪种解释，凝血酶的工作效能增加是确定的，而凝血酶又是血小板发挥聚集作用的强诱导剂，反之，血小板能通过促进凝血酶原的形成，吸附和浓缩凝血因子以及对凝血因子Ⅺ、Ⅻ进行活化来加速内源性凝血过程，从而促进血液凝固，凝血酶与血小板之间的正反馈放大机制最终促成机体高凝状态。

本研究结果显示，急性上消化道出血患者的PT延长，INR 升高，Fib 下降，与对照组比较差异均有统计学意义，提示外源性凝血因子及Fib 消耗减少，APTT 缩短，内源性凝血途径被激活；TT 与对照组比较差异无统计学意义，说明凝血酶受出血程度的影响较小，与以往的报道一致［10，13］。TEG 检测采用高岭土作为激活剂，结果中R 值与PT、APTT 呈线性相关［14-15］，部分急性上消化道出血患者R 值缩短，说明存在凝血因子激活状态，KT 高于对照组、α 角低于对照组，说明Fib 功能减低，与Fib 水平下降有关，MA、G 值均明显低于对照组，说明急性上消化道出血患者的血小板功能和形成血块能力均降低。

随着出血程度的加重，血液稀释度的增加，凝血相关指标（如凝血因子、Fib、血小板计数）进一步降低，凝血因子与抗凝血因子的活性趋于平衡［11，16］。当出血达到一定程度时，血液趋向于低凝状态，关于离体血液稀释对凝血功能影响的研究［10，12-13］证实了这种情况。体外稀释的优点是可以消除由组织损伤、手术应激以及血管内皮细胞损伤对血液凝固过程造成的影响，但缺点也在于此，即体外的血液稀释，无法观察到渐进稀释引起的生理反应对凝血机制的影响，很难对凝血功能作出准确的评估。本研究结果显示，根据入院时患者Hb 水平的不同分组，3 组的R 值均小于对照组，KT 均高于对照组，MA均低于对照组，但3 组间比较差异均无统计学意义，说明急性上消化道出血患者虽然凝血系统被激活，但在凝血过程中随着凝血因子、Fib、血小板的消耗，凝血功能逐渐减弱。随着Hb 水平的下降，患者PT 逐渐延长，INR 逐渐升高，Fib 则逐渐下降，提示外源性凝血因子及Fib 因消耗而逐渐减少。3 组的APTT 水平均低于对照组，说明出血引起了内源性凝血因子的激活，当凝血因子消耗到一定程度则会引起APTT 延长。低Hb 组的D-二聚体高于对照组及中、高Hb 组，这是由于经过一定时间的出血和止血过程，随着Fib 转变为纤维蛋白的增加，其降解产物D-二聚体也逐渐上升，说明在凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活。

综上所述，急性上消化道出血患者处于凝血因子激活状态，体现为R 值、APTT 的缩短；同时由于凝血因子、Fib、血小板的消耗，当出血达到一定程度时，会导致凝血功能减弱，可以从TEG 检测中MA、G 值的降低看出。因此，对于急性上消化道出血患者，要同时进行常规凝血试验和TEG 检测，才能更准确地评估患者凝血状况。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突