郑峥妮，翟志芳，张 恋，颜安明，宋志强

临床资料

患者，男，29岁。因全身泛发性灰黑色色素沉着伴色素减退29年，于2017年1月就诊。29年前，患者出生后面部、躯干及四肢泛发性灰黑色色素沉着斑，其间散在分布色素减退斑，无自觉症状，长期以来皮损无明显变化。患者既往体健，家族无类似皮肤病患者。体格检查：体型正常，生命体征正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心、肺、腹未见异常。皮肤科情况：全身皮肤干燥，面部、躯干及四肢均可见程度不同灰黑色色素沉着斑，其间散在分布米粒至黄豆大小色素减退斑（图1）。口腔黏膜、眶周、脐窝、腋窝、肛门生殖器皮肤黏膜无异常。背部皮损组织病理显示表皮角化过度，棘层轻度肥厚，部分表皮突伸长增宽，表皮内可见角化不良细胞。真皮乳头可见团块状均质淡红染物质，部分上方有裂隙，真皮浅层少量炎性细胞浸润，并可见噬色素细胞（图2a）。结晶紫染色可见真皮乳头紫红色团块状物质沉积（图2b），刚果红染色可见真皮乳头砖红色团块状物质沉积（图2c），符合皮肤淀粉样变组织病理表现。结合患者皮肤色素异常的临床表现及组织病理，诊断：色素异常性皮肤淀粉样变病。治疗：阿维A胶囊10 mg，每日2次口服。治疗1个月后，患者自觉色素沉着伴减退症状未明显改善，遂自行停止治疗。门诊随访4年，患者皮损面积未扩大，冬季色素沉着区颜色较深，夏季色素沉着区颜色变浅，无其他不适，生活质量无影响。

图1 色素异常性皮肤淀粉样变病患者躯干部皮损

图2 色素异常性皮肤淀粉样变病患者躯干皮损组织病理

讨论

原发性皮肤淀粉样变病（primary cutaneous amuloidosis，PCA）是指组织病理表现为真皮内有淀粉样蛋白沉积，无其他内脏受累的一种慢性代谢障碍型皮肤疾病[1]。主要诊断依据为皮损及组织病理表现。PCA的病因复杂，有观点认为可能与遗传因素、外界刺激、病毒感染、紫外线照射及环境因素等有关。PCA的发病机制尚不清楚，有观点认为是角质形成细胞凋亡产生的角蛋白进入真皮层形成淀粉样物质，还有观点认为是基底层角质形成细胞受刺激后分泌的淀粉样物质，尚需进一步研究[2]。

色素异常性皮肤淀粉样变病（amyloidosis cutis dyschromica，ACD）是PCA中较为罕见的分型，其特点为：①弥漫分布的色素沉着伴色素减退斑；②主要累及躯干及四肢；③毛细血管扩张及皮肤萎缩不明显；④自觉症状无或较轻；⑤青春期前发病；⑥皮损进展缓慢；⑦组织病理检查可见皮肤真皮乳头有淀粉样物质沉积[3]。本例患者的临床表现和组织病理改变与上述特点相符，故诊断为ACD。有研究认为ACD发病有遗传背景[4]，但亦有报道一些病例家系调查未发现家族中患同样疾病[5]。近年来有研究发现非转移性黑素瘤糖蛋白B（glycoprotein monnetastatic melanoma protein B，GPNMB）基因的缺失与黑素体形成、自噬、吞噬、组织修复和炎症的负调节有关，是常染色体隐性遗传性 ACD 的基础[6]，本例患者由于个人原因未进一步进行家系基因检测。ACD治疗方式多样，包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素、阿米替林、秋水仙碱、头孢菌素、他克莫司、二甲亚砜、维生素 D3 类似物、辣椒素、薄荷醇、水胶体敷料、外科手术、激光治疗和光疗等，也有报道长期使用维A酸取得一定疗效[7]。

ACD与皮肤异色病样淀粉样变（poikiloderma-like cutaneous amyloidosis，PLCA）的临床特点相互重叠，极易混淆。二者的区别主要在于PLCA伴有表皮萎缩、毛细血管扩张，可能有苔藓样丘疹、光敏感、掌跖角化及身材矮小[8]。ACD与PLCA是两种不同的疾病，或是同一个疾病的两个不同阶段，还有待进一步研究。