肖 翔，曲剑华，周冬梅

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应。慢性荨麻疹是指风团每天发作或间歇发作，持续时间＞6周[1]，其平均病程约（1.4±2.7）年，少数患者可达10～20年[2]，我国约有15%～20%的人一生中至少发生过1次[3]。全球约有0.5%～1%的人患慢性荨麻疹[4]。慢性荨麻疹病因复杂，西医治疗往往难痊愈、易复发。陈彤云教授是首届全国名中医，燕京赵氏皮肤科流派的领军人及代表性传承人，从事中医皮肤外科临床工作70余年，逐步形成了自己以治疗损容性皮肤病为主的临床特色。在临床上，陈彤云教授遇到的多是反复就医难愈的患者，通过中药治疗可以有效改善患者皮损状态，减少复发次数及时间，提高生活质量。通过分析2018—2020年陈彤云教授治疗慢性荨麻疹共100张处方的用药特点，对其诊疗思维进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 处方来源 全部处方均来自2018年1月—2020年12月在北京中医医院门诊，经陈彤云教授诊治的慢性荨麻疹患者处方共计100张，其中首诊患者处方66张，二诊患者处方26张，三诊患者处方8张。

1.1.2 诊断标准 根据中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心发布的中国荨麻疹诊疗指南（2018版）[1]的诊断标准：风团每天发作或间歇发作，持续时间＞6周。

1.1.3 纳入标准 ①病案上写有“慢性荨麻疹”、“瘾疹”的诊断。②符合慢性荨麻疹的西医诊断标准。③处方中药物记录详细。

1.1.4 排除标准 合并其他皮肤病。只服用中成药或西药患者。

1.2 方法

利用北京中医医院科研共享平台系统医渡云，搜索2018年1月—2020年12月陈彤云教授治疗慢性荨麻疹的处方，按照纳入及排除标准，选出符合标准的处方。将处方的中药等内容，录入中医传承计算平台，通过软件和SPSS20运用频数分析、聚类分析、关联规则、用量统计等数据挖掘方法，得到中药的频次分布、药物功效、归经、核心药物组成等。

2 结果

2.1 常用药物频次

共收集处方100张，涉及中药79味，总频次1561次。平均每张处方15.76味药，发现使用频次＞50次（＞50%）的共15味：白鲜皮，海桐皮，乌梅，地肤子，赤小豆，生甘草，冬瓜皮，麻黄，连翘，茯苓皮，当归，地骨皮，白术，防风，黄芪（表1）。其余64味药物中，出现次数＞20次（＞20%）的有五味子，银柴胡，大腹皮，荆芥等；只出现2次（2%）的有芒硝，干姜，秦艽等；只出现1次（1%）的有槐花，神曲，附子等（表2）。

表1 使用频次超过50次的前15味药物频次表

表2 其余64味药物频次表

2.2 药物功效

将所有药物按照功效进行统计计数，排前5位是利水渗湿药349次、清热药252次、解表药175次、收涩药147次、补虚药126次。

2.3 药物归经

药物归经频次排前3位的是肺经、脾经、肝经，药物归经具体见表3。

表3 药物归经

2.4 基于关联规则的处方组方规律

设置支持度个数80（80%），置信度0.7，得到药物组合共7组（表4）。置信度≥0.7的常用药物关联规则分析结果共14组（表5）。

表4 药物组合频次表

表5 置信度≥0.7的常用药物关联规则

2.5 基于k均值聚类算法的核心药物组合

k均值聚类算法，即k-means算法。设置k值为3，得到3组核心药物组成，分别是①海桐皮，白鲜皮，乌梅，地肤子，生甘草；②防风，白鲜皮，赤小豆，海桐皮，白术；③白鲜皮，海桐皮，乌梅，生甘草，地肤子（图1）。

图1 基于k均值聚类算法的核心药物组合网络展示图

3 讨论

在常用药物频次分析中有白鲜皮，海桐皮，冬瓜皮，茯苓皮，地骨皮，陈彤云教授喜用皮类药，常用多皮饮加减，取《本草纲目》中“以皮达皮”之意。多皮饮是赵炳南先生根据古方五皮饮化裁而来，五皮饮是祛风除湿、利水消肿之剂。方中白鲜皮疏风清热止痒，海桐皮祛风除湿止痒，冬瓜皮、茯苓皮健脾利湿和中，地骨皮清肺凉血。现代研究发现，皮类药物含有多种生物碱类、黄体酮类、酚类化合物等成分，具有抗菌抗炎、抗病毒、抗氧化、免疫调节等作用[5]。有麻黄、连翘、赤小豆，取麻黄连翘赤小豆汤之意以疏风解表。陈彤云教授认为荨麻疹的外因主要是风邪外袭，麻黄能够宣发肺气、透邪外出；连翘清热疏风；赤小豆清热利湿；配合桑白皮泻肺平喘、利水消肿，既能助麻黄宣肺解表，又能助赤小豆利湿；杏仁宣发疏通肺气，助麻黄宣发肺气。有研究表明，麻黄连翘赤小豆汤可以减少肥大细胞脱颗粒，减少组胺的释放，从而产生抗Ⅰ型变态反应的作用[6]，且止痒效果显著[7]。有黄芪、白术、防风，取玉屏风散之意以注重扶正，方中黄芪益气固表，白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表治疗，防风疏风解表，三者共奏益气固表之力。现代研究发现，玉屏风散具有调节免疫、抗感染等作用，通过调节白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α影响慢性荨麻疹的发作[8]。林志鹏等[9]通过随机对照试验，得出玉屏风散联合抗组胺药疗效优于单纯使用抗组胺药，复发率更低，安全性更高。有当归、川芎、白芍等，取当归饮子之意以养血活血。根据“气为血帅，血为气母”，即气血在生理上相互为用的特点，和“久病入络”的病理特点，在慢性荨麻疹的治疗上，重视养血活血之法，体现“治风先治血，治血风自灭”的思想。方中当归辛甘温，补血活血，辛温发散，黄芪益气固表扶正，川芎活血行气疏风，白芍养血敛阴，地黄清热凉血养阴；配合荆芥、防风疏风解表，与黄芪配伍以固表不留邪，祛邪不伤正。有研究发现，当归饮子可以显著抑制肥大细胞活化及脱颗粒反应，改善皮肤水肿等[10]。张启盈和曹毅[11]运用当归饮子加减治疗慢性荨麻疹效果显著。还有乌梅、生甘草以收敛健脾，避免伤正。陈彤云教授认为不宜过用宣散之品，避免加重耗气、伤阴。即用麻黄、荆芥等宣散药物时，也要常配用乌梅、五味子等酸敛药物收敛，防止发散太过而加重病情。同时，有研究发现，乌梅可以通过对肥大细胞的蛋白激酶B(Akt)、细胞外信号调节激酶（ERK）的抑制作用，抑制肥大细胞脱颗粒而达到抗过敏的效果[12]。

在药物功效中，前5位是利水渗湿药、清热药、解表药、收涩药、补虚药。陈彤云教授认为荨麻疹是局部水肿的反应，应注意湿邪在其发病中的重要性。同时，外感邪气也是荨麻疹发病的重要病因，在治疗时注重应用利水渗湿药、清热药、解表药以疏风解表、祛邪外出；慢性荨麻疹久病耗气伤阴，为防止解表药发散太过，加重耗气伤阴，配用收涩药、补虚药以收敛扶正。

在药物归经中，前3位是肺经、脾经、肝经。肺主气、主宣发肃降，有温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖、御外邪的功能。陈彤云教授认为慢性荨麻疹久治不愈的主要原因是卫气耗散、阴血耗伤，无法“温分肉、肥腠理”，既不能御风于外，又无力驱邪外出[13]。慢性荨麻疹患者多久病，正气耗散，无力祛邪外出，与肺的关系密切。治疗上用麻黄连翘赤小豆汤宣肺，玉屏风散益气固表。脾为后天之本，气血生化之源，主运化。若脾气受损，致气血生化不足，气血亏虚，卫气不足，则难以抵御外邪，风邪等趁机侵袭人体，而致发病；脾运失司，水液运化受阻，水湿停聚，致水湿痰饮，则致水肿。“正气存内，邪不可干”。治疗上重视益气固表、调护脾胃以扶正，用玉屏风散益气固表，多皮饮以健脾除湿，注重固护脾胃。“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主疏泄，主藏血，有推动气血津液运行、调畅情志的功能。若肝失疏泄，气机不畅，气血津液运行受阻，出现水肿等症状；肝气郁结，气机不畅，会出现烦躁或抑郁等不良情绪，加重病情；若功能异常，致肝血不足，阴血亏虚则易生风，引发本病。治疗上用当归饮子养血滋阴、过敏煎酸敛肝阴。

在基于关联规则的处方组方规律中，白鲜皮、海桐皮出现频次最多，两药合用可以加强疏风止痒的功效；荨麻疹是局部水肿性反应，二者可燥湿除湿；而且现代药理学研究也显示二者均有抗炎的作用[14,15]。地肤子可以清除皮肤中的风邪和湿热，达到止痒的功效，配合白鲜皮、海桐皮治疗瘙痒性皮肤病。乌梅酸涩收敛，甘草健脾益气，配伍白鲜皮、海桐皮、地肤子等，避免发散太过及苦寒伤脾。乌梅味酸，甘草味甘，二者合用酸甘化阴，既可以生津养阴，又可以健脾益气。

在核心药物组合中，3组均有白鲜皮、海桐皮，陈彤云教授认为荨麻疹的瘙痒特点是痒无定处、遍身作痒，符合风性善行而数变的特点，风邪外袭是主要外因，治疗以疏风解表为主；因荨麻疹是水肿性反应，取“以皮达皮”以利水消肿。1和3组合中有乌梅、生甘草，2组合中有防风、白术，前者酸敛健脾，后者健脾益气，体现陈彤云教授“驱邪而不伤正”、“顾护脾胃”的治疗思想。

陈彤云教授在古代文献的基础上，认为荨麻疹的外因主要是风邪外袭，内因主要是腠理不密，不能防御外邪。风为百病之长，常夹寒、热、湿邪为病，侵犯人体，客于肌肤，致使营卫失调而发为风团；腠理不密，或因卫气不足，卫外不固，或因劳累汗出，腠理开泄，或因饮食不节，肠胃积热，外感风邪，郁于皮毛腠理而发。风为阳邪，其性开泄，易伤阴液。风邪侵袭日久，导致卫气耗散、阴血耗伤，既不能御风于外，又无力驱邪外出，使肌肤失于濡养、温煦，致腠理不密，风邪屡犯，怫郁卫气。因此，在治疗上以疏风解表、养血活血为法，注重扶正、顾护脾胃，兼顾祛邪而不伤正，善用皮类药以皮达皮。

本研究通过对陈彤云教授治疗慢性荨麻疹的处方进行数据挖掘，分析其用药规律，为总结陈彤云教授的学术和临床经验及传承与发展提供数据支持，为中医治疗慢性荨麻疹提供新思路。