冉庆

上消化道出血在消化内科十分常见，发病部位在屈氏韧带以上。发病原因主要是空肠吻合术、肝胆疾病、十二指肠疾病等。该疾病起病较急，需在患病后及时采取有效的措施进行止血治疗。患病后患者的主要症状为呕血、便血等。如出血量较大，会对周围循环系统造成严重的不良影响，甚至还会导致患者失去生命。本文主要研究了上消化道出血的临床治疗方式。

上消化道出血概述 

上消化道出血是消化内科和急诊常见病症，主要涉及消化道、食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。上消化道大量出血的病因有很多，常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。急性大量出血或出血持续不止，则易出现心悸、冷汗、烦躁、面色苍白、皮肤湿凉、心率加快、血压下降以及昏厥等循环衰竭现象。

上消化道出血的诊断方法

对患者进行血常规检查，确认是否有红细胞数目减少、血红蛋白浓度降低等现象，如患者伴随呕血或黑便，呕吐物异常等，可以初步确诊为上消化道出血。再利用胃镜设备进行辅助检查，以确诊疾病。有部分患者存在鲜血便等下消化道出血症状，可以通过胃镜检查有无胃肠溃疡面，以确诊是否为上消化道出血。

上消化道出血的治疗方法

对于呕血患者，需要保持呼吸道通畅，嘱咐患者严格卧床休息，期间密切监测各项基础生命体征，及时补充血容量，使用止血药物进行治疗。对于出血严重，短时间内没有有效止血的患者，需要接受显微胃镜检查，对出血的位置和病变严重程度进行观察确定，并实施内镜下止血治疗。如出血部位为胃底部食管曲张静脉破裂，治疗方法应首选硬化剂注射或套扎器结扎治疗。对于急性胃黏膜病变或消化性溃疡出血，需要根据出血部位和严重程度选择去甲肾上腺素注射或生物蛋白胶喷洒等治疗方式。如仅为局部浅溃疡出血，在出血部位喷洒凝血酶即可。治疗期间每隔8小时检查一次患者的胃液，以便监测整体治疗效果。

治疗过程中和治疗后应对患者的神志状态进行密切观察，重点为烦躁和嗜睡状态。每隔半小时为患者测量一次各项基础生命体征，密切观察并记录患者的四肢温度、呕吐物颜色和性质等。

监测治疗后48小时内患者的呕血情况和血压变化情况。如48小时内患者不再有呕血和黑便，且各项基础生命体征恢复正常，则为治疗有效，未达上述标准或出血加重者即为治疗无效。

（一）常规急救治疗

上消化道出血的患者如果发生出血低血容量休克的情况，医护人员需要立即对患者进行抢救，为患者开通两条静脉通路，使用静脉点滴的方法输入平衡盐溶液以及血浆代用品，在输血过程中需要确定患者的血型，并进行交叉配血，为患者准备足量的全血或者红细胞。医护人员还需要对患者进行导尿管留置，每隔一小时观察一次患者的尿量情况，每隔半个小时检测一次患者血压以及脉压。根据患者的出血量和出血特点，中心静脉压结果以及尿量情况，控制好补液的速度以及输血速度。如果患者一个小时输入的平衡盐溶液量达到1500毫升到2000毫升后，患者的血压以及脉率没有恢复正常，表示患者存在大量失血或者存在继续失血的情况。此时，在输入电解质溶液的同时，还需要添加5%的血浆、白蛋白、血浆代用品、全血等溶液。

（二）止血治疗

1.食管静脉曲张治疗

在食管静脉曲张治疗中，需要使用血管升压素以及衍生物治疗。其中血管升压素能够促进内脏血管收缩，降低内脏的血流量，降低门脉压。血管升压素的治疗止血成功的概率较高。在治疗中一般不建议增加剂量，主要是因为加大剂量并不能提高治疗效果，反而会增加药物不良反应的发生率。在治疗后患者很可能出现不良反应，比如血压升高、肠绞痛、心绞痛等。使用衍生物治疗中，一般可以使用生长抑素，三甘氨酰赖氨酸加压素治疗。其中生长抑素是一种14肽的激素，在胰腺D细胞和胃肠中产生，可以在内脏血管中起到选择性收缩作用，有效抑制血管活性肠肽和胰高糖素释放，并降低门脉压和门脉血流量。在三甘氨酰赖氨酸加压素治疗中，具有与血管升压素相似的作用，能夠有效控制由于肝硬化导致的上消化道出血。在用药后患者不会出现明显全身不良反应，不会导致肝脏的血流量降低，但是会导致患者的血压升高，以及冠心病。

2.非食管静脉曲张出血治疗

（1）借助内镜止血

对于非食管静脉曲张导致出血的患者，借助内镜止血治疗是首选的治疗方法。在治疗后具有较好的效果，并且治疗后起效较快。在治疗中应根据医院设备以及病变性质将选择的药物进行喷洒，再使用止血夹进行治疗，使用注射的方法对患者治疗。使用热凝治疗，主要有高频电、激光、热探头、微波、氖气血浆凝血手术等方法。

在治疗过程中使用一般内科常规治疗的效果不够理想，使用外科手术治疗具有较高的风险，并且难度较高，同时使用外科手术的患者死亡率较高。使用内镜引导下的治疗，操作简单，具有较高的安全性，止血的效果较好。在半个小时内可以完成。如果患者需要进行外科手术治疗，也可以通过内镜检测确定出血部位的情况，从而提高手术治疗的成功率。

（2）抑酸药物

在治疗中使用抑酸药物，能够提高胃部的pH值，降低胃液的酸度，促进胃部血小板的聚集，加快形成纤维蛋白的凝块，避免血凝块过早溶解，从而达到止血的目的，还可以防止发生二次出血。在血小板凝聚时，需要保证pH值超过6.0，如果pH小于6.0，血凝块会发生快速溶解。

研究发现，使用H2的受体拮抗剂不能使胃部的pH值超过6.0，并呈现恒定、可靠的上升。因此，在常规治疗中不建议对患者使用H2的受体拮抗剂。在治疗中一般使用质子泵抑制剂以及组胺H2的受体拮抗剂。质子泵抑制剂具有较强的抑酸作用，治疗效果比较持久，治疗中起效时间较短，并且患者不会发生药物耐受的情况，可以让胃部的pH值处于7.0左右。在治疗中一般建议使用奥美拉唑，使用奥美拉唑治疗能够加重血块的黏附度，降低二次出血的概率，从而减少再次进行手术的概率。在治疗中药物无法在动脉喷血或者动脉渗血的情况中应用，对于非食管静脉曲张出血的患者很可能存在早出血的情况，使用奥美拉唑治疗无法代替内镜治疗。

（3）止血药物

对于非食管静脉曲张出血的患者可以使用止血药物進行治疗，但是很多药物的止血治疗效果没有得到证实，不能将止血药物治疗作为首选用药的选择。如果患者具有凝血功能障碍，可以对患者使用维生素K1，通过静脉注射的方法治疗。如果患者发生继发性纤溶，可以对患者使用抗纤溶的药物，比如氨甲苯酸治疗。在止血治疗中，使用云南白药等中成药也具有较好的效果。在治疗过程中需要对症治疗，不能滥用止血药物。

上消化道出血在消化内科十分常见，目前临床上普遍认为该疾病的发病原因是肝硬化、胃癌、十二指肠溃疡、胆道出血等所致。

上消化道出血患者的主要临床症状就是出血，当出血量较大时，患者伴有乏力、头晕等症状，急性大出血较为少见，危险性最高，一旦患病会严重威胁患者的生命安全。在患者因为呕血或黑便入院后，医生需要首先向患者或其家属详细了解病情，对于经临床常用的止血措施进行治疗后无显著效果的患者，需要及时通过显微胃镜下止血，内镜技术目前在临床上的应用十分广泛，不仅可以有效止血，还有助于定位出血的准确位置，应用价值较高。还有学者通过对显微胃镜技术进行研究发现，该技术的止血率较高，治疗结束后患者的再出血率明显降低，综合疗效十分显著。

在诊断疾病时，为了防止将疾病与牙龈出血、口腔出血或鼻咽部出血等混淆，医护人员需要对患者采取有效措施进行确诊，重点观察出血量和速度，因为这两项指标直接关系到患者疾病的严重程度。大量出血的急性上消化道出血患者会引发全身症状，原因在于，当出血量较大时，血液滞留在肠道内，时间越久，越容易出现黑便，对于滞留时间较短的血液，则大便表现为暗红色或鲜红色。大量出血后极易导致患者休克，甚至伴有躁动不安症状。上消化道出血的诱发因素基本为消化道疾病。医护人员在对患者进行诊断时需要关注患者腹痛的严重程度。此外，还需要详细了解患者的发病病因，尽早采取胃镜或肠镜检查确诊疾病，如出血的诱发因素疑似胃癌时，还需要采用其他辅助确诊手段进行检查。

在对上消化道出血患者进行治疗时，医生必须根据患者的发病病因选择对症的治疗药物。临床常用的药物凝血酶的止血功能十分显著，奥美拉唑可以有效抑酸，用药期间患者不会出现耐药性，可以长期用药，疗效显著。早期发现疾病接受对症治疗对于保证患者的生命安全具有重要意义。在治疗期间医护人员还要注意严格控制患者血压，及时采取有效措施解决患者颅内高压的问题，使用脱水剂降压，并配合抑酸药物中和碱化胃液，以免患者在患病后诱发应激性溃疡（当患者的胃液pH值在3.5～4之间时极易发生应激性溃疡）。所以需要在治疗期间抽取适量胃液进行检查，测定pH值，一旦确诊为应激性溃疡，则需要采用质子泵抑制剂进行治疗。该类药物可以有效控制胃酸分泌量，从而有效缓解病情。

综上所述，对上消化道出血患者进行临床治疗时，需要做到早发现、早治疗确诊早期治疗，准确定位出血点，根据患者的发病原因采取有效的对症治疗措施进行治疗，以保证治疗效果。

（作者单位：定西市第二人民医院）