李 鑫 左 静 郭美琦 朱芳芳 陈潞梅 徐德铎 余年喜 邬 蓉

第二军医大学长征医院药材科，上海 200003

门诊药房是整个医院为患者提供药学服务的重要部门[1-4]。为提升药学服务质量，保障患者安全合理用药，第二军医大学长征医院（以下简称“我院”）门诊2012 年开展处方点评，由于事后点评具有一定的滞后性，不能及时拦截不合理处方的发生，2017 年开展了处方前置审核工作，审方药师须对医生开具的每张处方实时在线审核[5]。2018 年国家卫健委出台的《医疗机构处方审核规范》[6]明确指出药师是处方审核第一责任人，赋予了药师更多的责任。处方前置审核工作开展之后，药师发现审方系统仍存在一系列的问题，如审核规则“一刀切”、知识库精细化规则不够完善、与临床实际诊疗工作结合不足、医生处方行为不规范与药师审方能力不足等问题，导致实时不合理处方张数居高不下。因此，若从本质上降低实时门诊不合理处方数，必须对处方前置审核系统进行持续地完善与优化，将审方系统、医生、药师三者充分结合，全方位保障患者的合理安全用药。品管圈是一种加强质量管理的有效工具，被广泛应用于医院的安全用药管理，取得效果显著[7-9]。因此，我院门诊药房将品管圈方法应用于降低门诊实时不合理处方数的工作中，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 成立品管圈小组

圈员共由10 人组成，均来自我院药材科，两位主任担任辅导员，门诊药房组长担任圈长，其中博士学历2 人，硕士学历6 人，本科学历2 人；年龄24～51 岁，平均（35.60±9.02）岁。“观方圈”为本期活动圈名。

1.2 主题选定

圈员们根据上级重视程度、可行性、迫切性以及圈能力进行评价打分，最终计算得出每项的权重占比[10-13]。选题时，结合实际工作情况，分析列出需迫切解决的问题。根据主题评价方式，绘制了主题评价表，最终选定“降低我院门诊实时不合理处方数”为本次活动主题。

1.3 拟定活动计划书

圈员利用甘特图拟定了计划书，预估了整个活动需要的时间，整个活动历时6 个月，2019 年1 月—6 月，共25 周，按照主题选定、活动计划拟订、现况把握、目标设定、要因解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进的10 大步骤进行实施分工。

1.4 现况把握

圈员根据处方前置审核的工作绘制了改善前的流程图，找出了本次活动需重点改善的内容。

我院门诊不合理问题处方类型主要为：超疗程用药、适应证不适宜、用法用量不适宜、重复给药以及相互作用等，圈员结合处方前置审核工作中出现的问题，设计了影响门诊实时不合理处方发生的查检表。借助处方前置审核系统，根据5W2H 法则和三现原则[14-15]，对我院门诊实时不合理处方进行了连续2 周（周末除外）的现状检查，得到平均每天实时不同问题类型处方数。将查检表进行汇总绘制成柏拉图，根据“80/20 法则”，找到超疗程用药、适应症不适宜及用法用量不适宜成为本次改善的重点问题，活动前实时不合理处方原因分析。见图1。

1.5 目标设定

在本次活动中，通过现况值、改善前柏拉图和目标值的计算公式，得出现况值为1392 张，目标值为543 张，改善幅度为60.99%，改善重点是81.32%。计算如下：圈能力=圈能力评估总得分/圈能力总分×100%=7.20/9.60×100%=75.00%；目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=1392-（1392×81.32%×75.00%）=543 张；改善幅度=（现况值-目标值）/现况值=（1392-543）/1392×100%=60.99%。

图1 活动前实时不合理处方原因分析

1.6 要因解析

制订了活动目标后，圈员们经过激烈的头脑风暴，根据“人员”“方法”“环境”“设备”4 个要素进行原因剖析[16-17]，分别绘制了超疗程用药、适应症不适宜以及用法用量不适宜的鱼骨图，罗列了要因评价表，由圈员们投票评分，选出医生处方习惯难改善、审方药师未接受专业培训、审方药师用药知识欠缺、医生缺乏处方规范培训、复审标准不统一、审核规则不完善、疾病用法用量不统一、缺乏专职信息药师8 项要因。

圈员将选出的8 项要因绘制成查检表，根据三现原则收集了2019 年2 月1 日—2 月19 日（节假日除外）期间的数据，借助处方前置审核系统，每天随机抽查200 张系统预审处方，做全面的判断分析和真因验证，数据汇总绘制了柏拉图，根据“80/20 法则”，最终确定了医生处方行为难改善、审核规则不完善、审方药师用药知识欠缺、疾病用法用量不统一为影响我院门诊实时不合理处方数居高不下的真因。

1.7 对策拟定

根据真因，圈员进行了对策拟定，选出了8 条对策，通过对策整合，我们最终确定了4 条可实施对策。对策一：设置处方审核干预级别；对策二：精细化设置疾病用药规则；对策三：定期跟踪与干预医生不合理处方；对策四：开展审方药师和医生处方规范化培训。

1.8 对策实施与检讨

每条对策的实施均有相应的圈员负责和督导，按照PDCA 循环原则对每条对策进行实施与检讨。

对策一：设置处方审核干预级别。①对高危药品和治疗窗窄的超剂量处方以及超疗程处方设置刚性拦截，使医生无法开具；②对于过量使用导致严重不良反应的处方设置严重警示；③对常规不合理处方设置一般警示。

对策二：精细化设置疾病用药规则。①选拔专职信息药师，信息药师根据审核规则维护流程及时准确的维护药品规则，使审方药师无“后顾之忧”；②制订精细化的药品审核规则，打破药品规则“一刀切”的传统方式，做到对特定科室、特定疾病以及特定药品规则的精细化设置，保障临床特殊化用药。

对策三：定期跟踪与干预医生不合理处方。①实施专职药师跟踪负责制：专人专科对处方问题“一路追踪到底”，深度挖掘可能需要重新修订的药品规则；②跟踪与干预科室存在的共性处方问题：对于1 周内多次出现的处方问题，专职药师应及时反馈并与科室沟通，根据指南、临床路径、文献资料制订相应的审核规则；③向职能部门定期汇报处方问题：职能部门采用考核制，深层次约束医生处方行为。

对策四：开展审方药师和医生处方行为规范化培训。①对医生的处方行为的规范化培训：由职能部门牵头，采用资深医师线上线下一体化授课模式，全方位改善医生的不规范处方行为；②对审方药师用药知识的强化培训：由药材科负责组织审方药师强化培训，资深临床药师授课，将审方药师的专业知识与临床实践有机结合，避免药师审方时“纸上谈兵”。

1.9 标准化

为了进一步推广和深化处方质量的持续改进工作，活动后圈员制订了标准化作业书，纳入医院质量管理规范，进行全院推广使用，促进日后工作严格按照标准操作规程进行，提高工作效率。

1.10 检讨与改进

圈员对整个活动进行评价，总结分析了本次活动取得的成效和存在的缺陷，发现了新的问题，并制订了今后工作的实施计划，以确保药学质量改进工作持续进行。

1.11 统计学方法

采用SPSS 18.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

按照活动前查检表的格式，收集2019 年5 月13 日—2019 年5 月24 日期间（除周末）每日的实时不合理问题处方数，进行汇总统计分析得知，门诊实时不合理处方张数由1392 张下降至618 张；目标达成率=（改善前数据-改善后数据）/（改善前数据-目标设定值）×100%=（1392-618）/（1392-543）×100%=91.17%；改善幅度=（现况值-目标值）/现况值=（1392-618）/1392×100%=55.60%。通过本次活动开展，改善后各项问题类型处方数显著下降，取得显著效果。见图2。

图2 活动后实时不合理处方原因分析

2.2 无形成果

所有圈员能力从责任心、沟通能力、品管手法、解决问题的能力以及积极性等方面进行自我评价。活动后圈员的各项能力均有所提升，尤其是圈员的品管手法。见图3。

图3 活动前后无形成果比较

3 讨论

根据国家卫生健康委员会《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》（试行）《医疗机构处方审核规范》，加强处方审核、规范临床处方行为是医疗机构持续改进医疗质量和加强药品临床应用管理的重要组成部分，是促进临床合理用药的重要过程，是减轻群众医药负担的重要任务[6,18-19]。合理用药直接影响着患者的生命安全和医疗质量，医疗质量是医院高度重视与管理的一部分[20-22]，因此持续提高医疗质量、促进患者安全合理用药是医疗单位的宗旨。

品管圈是一种以人为本的改善和持续提升医疗服务质量的有效管理模式[23-24]，通过由点到面地开展质量管理活动，所有圈员参与活动，充分发挥自身管理优势，达到解决问题并持续改善医疗质量的目的[25-26]。借助品管圈的管理模式，我院门诊药房从2019 年1 月—6 月开展品管圈活动，对实时处方审核的整个流程进行深入剖析，全面细致地分析问题、发现问题、根据问题制订最佳对策并有效实施。对处方审核规则设置了干预级别，提高了处方审核的严谨性；对于科室存在的不合理用药问题，实施了专科药师负责制，定期跟踪和干预科室问题，搭建了药师与医生沟通的平台，规范了医生的处方行为，提高了审方药师的专业技能，进一步完善了处方审核的规则库，达到了降低实时不合理处方数的目的。

通过开展本次品管圈活动，圈员进行培训学习，掌握了品管圈手法，学会了利用此工具来分析和解决问题，圈员们在活动中团队协作能力得到了提升，增强了审方药师的责任心。圈员集体参与制订了标准的处方前置审核工作流程，选拔了专职信息药师并制订了管理制度，增强了圈员的参与度、积极性以及参与的成就感。通过本次的品管圈活动，完成了设置目标，提高了工作效率，减少了审方药师的工作量，让药师节余更多的时间为更多的患者提供优质的药学服务。

开展品管圈活动进一步保障了患者的安全合理用药，提高了药师的专业技能和医院的医疗质量与核心竞争力，促进了门诊药房药学服务能力的提升与和谐医患关系的构建。在日后的工作中，门诊药房人员将投入更多的精力致力于药事管理质量地持续改进，全方位保障患者的安全合理用药。