于文敏，沈玉兰

（江苏大学附属金坛医院质控科，江苏 常州 213200）

0 引言

病案是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，他包含客观的影像资料等，除了一些辅助检查是客观资料外，其中有半数记录为主观的，包括疾病的发生、发展及变化过程、诊疗经过和效果[1]。因此，病案不仅体现了医务人员的医疗水平，还反映了医务人员的工作态度、责任心。由于主观及客观因素，会出现一些病案书写质量欠佳，导致单从病案上分析，医疗水平欠佳，从而影响整个医疗机构的医疗水平。随着人民法制观念的提高，医疗纠纷呈上升趋势，其中医疗纠纷的责任认定都是通过病案完成的，因此，提高病案的书写质量是重中之重。本文通过探讨加强对出院未归档病案的质控和及时整改，提高病案书写质量，从而提高医疗质量，提升医疗水平[2]，减少不必要的纠纷，提高患者的满意度[3]。

1 资料选择

2018 年及2019 年，抽取出院未归档病案2615 份及2628 份，抽取方式：由质控科按照各科室各个医疗小组出院总人数的10%随机抽取。由质控科组织科内及临床一线医务人员参照《江苏省住院病历质量评定标准（2015 版）》（80条）进行质控，重点质控: 首页填写、住院病案、病程记录、医患沟通等，将病案中常见问题及各项缺陷率进行归纳整理，结果反馈给临床科室进行整改，结果采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。

2 结果

2018 年及2019 年出院未归档病案主要缺陷内容质控结果及统计结果见表1，其……