范晓娟 白玲 刘平

710061 西安交通大学第一附属医院心内科

1 病例资料

病例1：患者男性，70岁，以“胸痛伴气短5 d”于2018年1月18日入院。患者于入院前5 d出现心前区痛，伴胸闷，持续数小时后自行缓解，未诊治；1 d前胸闷加重，伴气短，夜间不能平卧，遂呼120来我院。既往慢性支气管炎病史20年，高血压病史30年，吸烟史50年。入院时呈端坐呼吸，心率91次/min，血压131/98 mmHg，氧饱和度95%。双肺可闻及中等量湿性啰音和少量喘鸣。心界叩诊不大，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢不肿。化验结果：肌酸激酶同工酶正常，高敏肌钙蛋白T(hs-TnT)5.6 ng/ml(参考值：0～0.014 ng/ml)，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)12 281 pg/ml。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL、V1～V6导联病理性Q波(图1A)。超声心动图示左室射血分数(LVEF)35%，左室前壁节段运动异常，左室心尖部室壁瘤形成。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死合并心功能不全。于入院第5天行冠状动脉造影示单支病变，左前降支90%～99%狭窄，置入2.5 mm×23 mm支架1枚，术后第1天加用比索洛尔2.5 mg/d。术后第3天，心电监护可见频发室性期前收缩(简称“室早”，联律间期360 ms)，后突发持续室性心动过速(简称“室速”)，心室率240次/min，患者意识丧失，电复律成功，室速前基础心率75次/min(图1B)。室速前后患者无胸闷胸痛不适，急查血钾3.96 mmol/L。心电图未见动态ST-T改变。给予盐酸胺碘酮注射液(可达龙)1 mg/min泵入6 h后改为0.5 mg/min继续泵入，次日患者再发持续室速、意识丧失，予电复律，考虑胺碘酮无效而停用，改为利多卡因4 mg/min泵入，后仍有室速发作，但室速持续时间缩短，均为非持续性，考虑利多卡因有效，遂口服美西律200 mg每日3次，口服第1天与利多卡因1 mg/min重叠使用，后出院。……