王 涛 马义磊 周 进

近年来，随着吸入性糖皮质激素和其他控制哮喘药物的发展，支气管哮喘简称哮喘（bronchial asthma）的治疗取得了长足进步[1]。本研究观察沙美特罗替卡松粉（商品名：舒利迭）联合噻托溴铵粉吸入剂治疗哮喘的疗效以及对其炎症因子和细胞及体液免疫功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017 年10 月—2018 年11 月中国人民武装警察部队海警总队医院呼吸内科住院的支气管哮喘急性发作期（中度）患者60 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30 例。本研究获得本院伦理委员会审核通过（伦理批号：HJZDYY20170124）。

1.2 诊断标准 参照2016 年中华医学会《支气管哮喘防治指南》[2]中哮喘诊断、分期及病情严重程度分级标准。中度急性发作期，符合气短；痰量增多；脓性痰中任意2 项即可确诊。

1.3 纳入标准 符合上述哮喘诊断标准，为中度急性发作期；年龄18～60 岁，男女不限；未参与其他临床实验者；患者自愿受试，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 对本研究药物过敏者；合并有甲亢、严重的心脑血管疾病的患者；妊娠期或者哺乳期女性患者；依从性较差、不配合治疗及有精神疾病的患者；哮喘急性发作病情严重度分级为重度及危重的患者；近1 个月内应用免疫抑制剂、糖皮质激素（吸入、口服或静脉用药）等。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患者均予常规治疗：按需鼻导管吸氧，氧流量2.0L/min；茶碱缓释片（瑞阳制药有限公司，规格：0.2g/片，批号170118）0.2g，口服，1 天1 次；并发呼吸道感染者，严格根据痰培养给予敏感抗生素抗感染治疗。对照组在常规治疗基础上予沙美特罗替卡松粉吸入剂（阿斯利康公司生产，规格：50μg/250μg，批号170214）1 吸/次，1 天2 次；观察组在对照组治疗基础上加用噻托溴铵粉吸入剂（正大天晴药业集团股份有限公司，规格：18μg/吸，批号171158）18μg，吸入，1 天1 次。两组均连续治疗7 天。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 症状体征积分[3]观察两组患者治疗前后症状体征积分（包括咳嗽、痰量、喘息、憋闷及哮鸣音），分为无（0 分）、轻度（1 分）、中度（2 分）及重度（3分），得分越高表示病情越严重。

2.2.2 肺功能 采用RSFJ600 肺功能检测仪（日升电气有限公司）分别对两组患者治疗前后第一秒用力呼气容积（FEVl）、第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEVl/FVc）、最大呼气中期流速（MMEF）、最大呼气流量（PEF）进行测定。

2.2.3 炎症细胞因子白介素-4（IL-4）及白介素-17（IL-17）两组患者分别于治疗前、后空腹采取肘静脉血10mL，注入干燥的真空非抗凝管中摇匀。室温放置2h 后，放入离心机内以3000r/min 速度离心20min，取血清于EP 管，保存于-20℃冰箱中。酶联免疫吸附（ELISA）法检测血清IL-4、IL-17 浓度。

2.2.4 免疫功能 分别于治疗前后采用流式细胞仪（美国赛默飞，型号ACFM）检测两组患者血清细胞免疫指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和免疫球蛋白指标IgA、IgG、IgM 水平。

2.3 疗效标准[3]采用尼莫地平法进行疗效判定，计算公式为：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床控制：疗效指数≥90%，治疗后症状体征基本消失；显效：60%≤疗效指数＜90%，症状体征改善明显；有效：30%≤疗效指数＜60%，治疗后症状体征有所好转；无效：疗效指数＜30%，治疗后症状体征改善不明显。治疗前后积分为症状体征总积分。临床控制+显效+有效为总有效率。

2.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，计数资料用率或构成比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组哮喘患者一般资料比较 对照组30 例，男17 例，女13 例，年龄20～61（42.65±11.05）岁，病程1～10（5.1±2.21）年；观察组30 例，男19 例，女11 例，年龄18～56（41.35±9.70）岁，病程1～14（6.25±2.17）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组哮喘患者治疗前后症状体征积分比较 治疗前，两组患者症状体征积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组症状体征均改善明显（P＜0.01），且观察组优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组哮喘患者症状体征积分比较（分，）

表1 两组哮喘患者症状体征积分比较（分，）

注：对照组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂；观察组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂+噻托溴铵粉吸入剂；与对照组治疗后比较，aP＜0.05

3.3 两组哮喘患者治疗前后肺功能比较 治疗前，两组患者FEVl、FEVl/FVc、MMEF、PEF 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组上述指标均明显高于治疗前（P＜0.05）；观察组优于对照组（P＜0.05），见表2。

3.4 两组哮喘患者治疗前后血清IL-4、IL-17 比较治疗前，两组患者血清IL-4、IL-17 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血清IL-4、IL-17 均降低（P＜0.01），观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组哮喘患者治疗前后肺功能比较（）

表2 两组哮喘患者治疗前后肺功能比较（）

注：对照组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂；观察组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂+噻托溴铵粉吸入剂；FEV1 为第一秒用力呼气容积；FEVl/FVc 为第一秒用力呼气容积/用力肺活量；MMEF为最大呼气中期流速；PEF 为最大呼气流量；与对照组治疗后比较，aP＜0.05

表3 两组哮喘患者治疗前后血清IL-4、IL-17比较（pg/mL，）

表3 两组哮喘患者治疗前后血清IL-4、IL-17比较（pg/mL，）

注：对照组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂；观察组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂+噻托溴铵粉吸入剂；IL-4 为白细胞介素-4；IL-17 为白细胞介素-17；与对照组治疗后比较，aP＜0.05

3.5 两组哮喘患者治疗前后血清细胞免疫指标比较治疗前，两组患者血清细胞免疫功能指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明显高于治疗前，CD8+水平明显低于治疗前（P＜0.05）；且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3.6 两组哮喘患者治疗前后血清免疫学指标比较治疗前，两组IgA、IgG、IgM 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组上述指标水平较治疗前均明显升高（P＜0.05），观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表5。

3.7 两组患者疗效比较 对照组总有效率为50.0%（15/30），观察组总有效率90.0%（27/30），观察组优于对照组（P＜0.05），见表6。

表4 两组哮喘患者治疗前后细胞免疫指标比较（%，）

表4 两组哮喘患者治疗前后细胞免疫指标比较（%，）

注：对照组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂；观察组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂+噻托溴铵粉吸入剂；与对照组治疗后比较，aP＜0.05

表5 两组哮喘患者治疗前后体液免疫指标比较（g/L，）

表5 两组哮喘患者治疗前后体液免疫指标比较（g/L，）

注：对照组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂；观察组予常规治疗+沙美特罗替卡松粉吸入剂+噻托溴铵粉吸入剂；与对照组治疗后比较，aP＜0.05

表6 两组哮喘患者治疗前后疗效比较[例（%）]

4 讨论

哮喘的基本病因为一系列慢性炎症反应所导致的小气道痉挛、高反应性，故治疗基本原则为缓解气道痉挛、抗过敏及抗炎[4]。噻托溴铵粉吸入剂是支气管扩张剂，可选择性拮抗患者气道平滑肌上的胆碱Ml 和胆碱M3 受体，从而发挥强大、持久的松弛支气管平滑肌的作用，且对支气管具有保护作用[5]。本研究结果显示，治疗后，两组患者症状体征积分及肺功能均较治疗前改善，观察组均优于对照组（P＜0.05），认为沙美特罗替卡松粉吸入剂联合噻托溴铵粉吸入剂治疗，可有效缓解哮喘患者咳嗽、痰多、喘息、憋闷及哮鸣音等症状体征，有助于患者恢复肺功能。考虑与二者选择竞争性抑制胆碱能迷走神经激活和兴奋，抑制支气管平滑肌的收缩效应有关[6]。

近年研究发现，支气管哮喘是一种异质性疾病，Th1/Th2 失衡是其主要机制之一，IL-4、IL-17 是由Th1/Th2 分泌的具有促进炎症作用的细胞因子，不仅有诱导Th0 转化成Th2 的作用，还可以抑制Th2 分化的抑炎因子的产生，从而使炎症发生级联效应，放大炎性反应[7-8]。本研究发现，治疗前两组患者IL-4及IL-17 均呈现升高态势，治疗后观察组炎症因子明显低于对照组（P＜0.05），认为联合使用噻托溴铵粉吸入剂可以更好地抑制哮喘患者的炎症反应。

CD3+、CD4+和CD8+细胞是机体细胞免疫系统的重要组成部分，可反映机体的细胞免疫功能，CD4+/CD8+细胞比值水平与机体细胞免疫呈正相关[9-10]。本研究显示，治疗后，观察组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明显高于对照组。认为联合使用沙美特罗替卡松粉及噻托溴铵粉吸入剂对支气管哮喘急性发作期中度患者的T 淋巴细胞亚群具有一定的改善作用。IgA、IgG 和IgM 作为最重要的免疫球蛋白类型，在体液免疫过程中发挥着重要作用[11-12]。本研究结果显示，观察组患者治疗后IgA、IgG、IgM 表达水平明显升高，优于对照组（P＜0.05），认为沙美特罗替卡松粉吸入剂联合噻托溴铵粉吸入剂可以提高患者的体液免疫功能。

综上所述，沙美特罗替卡松粉联合噻托溴铵粉吸入剂治疗哮喘，可改善患者临床症状及肺功能，提患者细胞免疫和体液免疫功能，治疗哮喘具有重要价值及意义。