李永峰，张正文，支凌翔

(1.郑州欧华医疗美容医院，河南 郑州，450000 ；2.河南整形美容医院，河南 郑州，450046)

隆乳术为目前医美整形市场中需求较多的一项美容手术，而常用到的隆乳方法主要是假体植入和自体脂肪移植。随着外科技术不断发展以及其应用越来越广泛，假体植入技术已相当成熟，可让小乳房或乳腺组织萎缩者在短期内拥有相对较为丰满的乳房，但其具有乳沟过渡不自然、形态不圆滑自然、手感差等不足[1]。自体脂肪组织移植由于自体取材，尤其独特显著的优势，但脂肪可自行吸收，影响其存活率，脂肪移植量较多可引起感染、硬结等并发症[2]，故上述两种方法单一应用整形效果并不理想。我们利用假体植入与自体脂肪移植的各自优点，协同互补，将其联合应用于乳房整形中，获得了良好的效果，具体方法报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年2月至2019年10月在我院采用硅胶假体植入同期结合自体脂肪颗粒移植术进行隆胸整形的35例患者的临床资料，均为女性，年龄在19～56岁之间，平均年龄（30.94±7.17）岁；婚姻状况：14例未婚，21例已婚；隆乳整形原因：9例乳房发育不良，11例哺乳后乳房萎缩伴轻度下垂，5例两侧乳房不对称，10例乳房体积正常但有进一步增大体积的要求。纳入标准：①患者自愿要求进行隆乳术，均是由于美容目的而进行整形，首次进行乳房整形手术；②乳房下象限夹捏试验的结果少于3厘米，符合同期进行假体植入和自体脂肪移植整形；③身体健康，可耐受手术，无手术禁忌症；④有多余的脂肪可提供自体脂肪移植，无感染性疾病；⑤手术治疗依从性良好，签订了同意书。排除标准：①由于乳房疾病、外伤导致乳房缺陷需进行乳房整形；②乳房重度松弛下垂，需进行除皱手术；③近1个月内服用过活血类药物或激素类药物；④伴有糖尿病、系统性红斑狼疮、血液系统疾病、高血压等严重脏器疾病；⑤未成年，或处于哺乳期的女性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估

患者取站立位，对乳房的正位、左右侧位、左右斜位进行拍照，并测量患者的双侧乳房下皱襞的距离、胸骨上切迹重点至乳头的距离、双乳头之间间距、乳头至胸骨旁的距离等参数。根据患者的评估结果为其选择大小、形态合适的硅胶假体，硅胶假体的体积少于300ml，要求硅胶假体较实际测量的结果少30ml，以便于后续自体脂肪颗粒填充。

1.2.2 麻醉方法

指导病人取平卧位，在肩背部放置一个薄软枕以垫高肩背部，性气管插管全身麻醉。同时在切口皮下组织、肌肉组织剥离范围的表面进行局部浸润肿胀麻醉，局麻液由10ml的2%利多卡因、1ml的0.1%肾上腺素、180ml的0.9%氯化钠溶液混合配制而成。

1.2.3 脂肪采集

全麻起效后先进行脂肪采集工作。以双侧大腿后方作为脂肪颗粒的供区，在供区作一长1.0cm的小切口，进行局麻后采用20ml注射器负压抽吸适量皮下脂肪组织。予以500ml生理盐水+2ml庆大霉素的混合液冲洗抽取的脂肪，再进行离心处理，离心速率2200转/分，时间2min。离心后过滤纯化将上层油脂和下层的血液弃掉，剩下的脂肪细胞颗粒备用。

1.2.4 植入硅胶假体

35例患者中13例选择以乳晕切口作为硅胶假体的植入口，22例以腋窝切口作为植入点，具体：①乳晕切口：在乳晕下缘做一弧形切口，长约4.0cm。切开皮肤、皮下组织至深筋膜浅面，分离皮瓣并将深筋膜钝性分开进入到胸大肌后间隙，标记剥离范围。然后进行局麻肿胀浸润处理，再进行精准的剥离胸分离腔隙，止血，将预先准备的硅胶假体置入腔隙，适当调整假体的位置。以同样的切口和方法于另一侧乳房植入假体。②腋窝切口：以腋窝横皱襞处做长4.0cm横切口，剥离、假体植入方法与乳晕切口相同。最后分层缝合切口，并放置引流管。

1.2.5 自体脂肪颗粒移植

选择乳房下皱襞、乳晕边缘等隐蔽部位作为脂肪植入点，取20ml注射器连接长15cm的钝针，按照“多次、多点、多隧道、缓慢”的原则在乳房各个象限均匀注射脂肪颗粒，包括乳房皮下浅层、深层，假体边缘适当增加脂肪颗粒植入量以使假体边缘与胸壁之间过渡自然。同时在切口缝线间隙的皮下脂肪层注射脂肪颗粒，脂肪颗粒植入后按摩5分钟左右以使其分布均匀。然后将患者摆放半坐位，观察两侧乳房的外观形态及对称性，若患者皮下脂肪较少或乳房上极空虚欠饱满的，在其乳房下皱襞、乳房内侧胸骨旁以及乳房上极再注入适量脂肪颗粒，以增加乳房的饱满度，并使乳房皮下组织厚度控制在1.5-2cm之间。

1.2.6 术后处理

术后双侧乳房给予棉垫均匀加压包扎；术后3天常规给予抗生素预防感染；术后1日换药，且当单侧乳房引流量少于20ml，液体颜色透明时拔除引流管，术后7日拆线，嘱病人不适随访。

1.3 观察指标

1.3.1 记录35例手术情况

包括单侧乳房自体脂肪颗粒植入量，术后硬结、感染、脂肪液化、假体外露等并发症发生情况。

1.3.2 医师评价乳房整形后的美容效果根

据Harris标准[3]评价乳房外形美观，优：双侧乳房外观相同，无并发症发生；良：术后双侧乳房自然、对侧，但见有瘢痕；一般：双侧乳房略不对称，或有轻中度并发症出现；差：双侧乳房不兑明显不对称，形态不自然，瘢痕明显，且出现严重并发症。

1.3.3 术后随访

随访6-12个月调查患者对整形后乳房手感、形态大小、位置的满意度满意度评价标准[4]：满意：两侧乳房丰满，形态大小合适，手感柔软；基本满意：乳房较丰满，但摸上去感到有小结节，或稍硬；不满意：乳房明显不对称，可扪及硬结，或术后疼痛明显。

2 结果

35例患者均顺利完成手术，单侧乳房自体脂肪植入量70-165ml，平均（94.63±8.18）ml。同时，35例患者共置入60个圆形假体和10个解剖形假体，体积在220～300ml之间。术后均未出现乳房硬结、切口感染、假体外露等并发症。根据Harris乳房外形评价标准乳房美容评分35例患者乳房美容效果优22例，良11例，一般2例，优良率达到94.29%（33/35）。术后随访6-12个月，平均随访时间（8.75±0.96）个月，患者对乳房整形效果表示满意20例，基本满意212例，不满意3例，总满意度91.43%（32/35）。

3 典型病例

患者，女性，29岁，因双侧乳房较小，且1年前妊娠哺乳6个月后左侧乳房轻度下垂到我院就诊，要求进行隆乳术。经相关检查及评估予以硅胶假体置入联合自体脂肪移植整形。术中选择腋窝切口，每侧乳房置入250ml圆形的硅胶假体，且右侧植入60ml脂肪颗粒，左侧置入105ml脂肪颗粒。术后未触及硬结或肿块，见双侧乳房饱满对侧，性投资人，患者对手术满意，见图1。

3 讨论

乳房为女性重要的第二性征，同时也是女性形体美主要组成部分。而乳房发育不良引起的小乳症、左右乳房不对称、乳房下垂等均可严重影响女性的形体美。因此，纠正乳房萎缩、小乳症等的隆乳术在整形外科中应用逐渐增多。当前在临床上最常用的隆乳术是硅胶假体植入术和自体脂肪颗粒移植术。

1963年国外学者首次提出应用硅胶假体进行隆乳整形[5]。自此假体置入隆乳术在临床中发展迅速，陆续有假体材料及置入技术发展，显著降低了假体置入所致的假体外露、破裂、包膜挛缩等并发症几率，使手术安全性显著升高[6]。也有学者证实[7]，硅胶假体置入不会增加结缔组织疾病、自身免疫性疾病、乳腺癌发生风险，两者之间无直接或间接相关性，故硅胶假体植入术是一种安全、效果良好的整形手术。2013年我国中华医学会整形外科学分会也明确指出[8]，假体置入安全可靠，可成为隆乳术的主要选择。然而，近年我国越来越多研究报道单一应用隆乳术的术后效果并不理想，其原因主要是我国行乳房整形手术的女性多为偏瘦者，乳房体积也较小，乳沟过宽，故置入假体后其覆盖的组织较薄，极易触及假体，手感较差，故患者多不满意[9]。因此，在进行假体置入术的同时需采取一定的措施增加假体表面覆盖组织的厚度，改善手感。

目前在临床上，采用注射移植法修复乳房形态深受医患双方所欢迎。其中自体脂肪由于取材来源于自体，且具有取材方便、注射移植操作简单、生物相容性好、患者痛苦少、术后几乎无瘢痕、手感好等优点，成为现阶段最为安全有效的注射移植材料[10]。自体脂肪颗粒移植隆乳术主要是以自体脂肪细胞作为隆乳材料，将其移植到乳房内，让乳房能够呈现“挺”美的整形效果。有研究报道[11]，自体脂肪移植隆乳术将自身身体其他部位多余的脂肪移植到乳房，这不仅能够增大乳房体积，还可以在一定程度上达到减肥塑身的作用。然而，单纯应用自体脂肪移植隆乳需要大容量的脂肪，一般单侧需求量就大于400ml，故术后极易出现脂肪液化或形成硬结，影响手术效果，而且由于脂肪可被吸收，这要想达到理想的隆乳效果往往需要多次少量进行脂肪移植术以提高脂肪的存活率[12]。此外自体脂肪移植隆乳术顺利进行的前提条件为患者自身有充足的脂肪量，但大部分进行隆乳的女性其体型瘦小，身上可抽取的皮下脂肪组织较少，上述各项因素均制约了单一自体脂肪移植隆乳术在乳房整形中的应用。

由此可见，对于身体型瘦小、乳房发育极度不良的女性，单纯应用假体置入、自体脂肪抑制均有不足之处。鉴于此，有学者提出进行假体置入联合自体脂肪移植的同期手术，通过利用假体增加乳房的体积，获得良好的凸度，同时利用自体脂肪修饰以增加乳房的饱满感和丰满度，使整形后的乳房更为自然[13-14]。Özalp[15]的研究中对有美容要求的隆乳患者置入圆形乳房假体，同期注射自体脂肪修饰，模拟出解剖形假体的整形效果，以使乳房外形更为自然。

本研究我们在乳房置入假体后，于假体表面植入自体脂肪颗粒以增加乳房软组织的厚度，并在乳房皮下浅层、深层，假体边缘适当增加脂肪颗粒植入量以使乳房假体边缘与胸壁之间过渡自然，能够更好地掩饰假体的轮廓，外形更为美观。本研究35例患者根据Harris乳房外形评价标准乳房美容评分的优良率达到94.29%（33/35），而且患者对整形效果的总满意度为91.43%（32/35）。此外，由于有假体的置入，患者单侧乳房的脂肪植入量显著减少，本研究35例患者单侧乳房自体脂肪植入量在70-165ml之间，平均（94.63±8.18）ml，脂肪存活较好，术后无液化、感染、血肿、硬结等出现，说明了假体置入联合自体脂肪移植同期隆乳具有较高的有效性和安全性。然而，笔者认为在术中还需注意下述几点：第一，假体型号的选择：尽量根据患者的实际情况及其预期整形效果选择合适的假体，而且为了能够让植入后的脂肪有充足的存活空间，需选择体积略小的假体，一般是较实际测量的乳房体积减少30ml，而且体积略小的假体能够避免假体与乳房组织挤压，也可减少乳腺组织剥离范围，降低包膜挛缩发生风险。第二，脂肪植入后医师需即刻按摩乳房5min左右，以促使脂肪颗粒均匀分布，避免有硬结形成。同时嘱患者在术后早期切勿频繁按摩、挤压乳房，以免影响植入后的脂肪重建血供，导致效果欠佳。

图1 典型病例（a-c为术前，d-f为术后）

综上，硅胶假体植入同期结合自体脂肪颗粒移植既可增加手感，保持乳房形态自然，又可以预防术后硬结、假体轮廓显现等问题，有望成为一种较为理想的乳房整形术。