莫元森，代 亮，刘 琼

（重庆市垫江县中医院骨科，重庆 垫江 408300）

胫腓骨骨折后采取切开复位钢板螺钉内固定术经过多年的临床实践，已经成为治疗胫腓骨骨折的有效方法。传统的做法是术前大腿根部扎止血带，根据血压及体重设置止血带压力，术前开始充气，止血带的使用能够清晰的显露视野，方便手术，有利于提高骨折几复位，提高手术的成功率。近年来，减少止血带在手术治疗胫腓骨骨折中的使用也取得较好疗效。本研究观察止血带的使用对于胫腓骨骨折手术的效果，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2018年1月至2021年1月重庆市垫江县中医院骨伤科住院治疗胫腓骨骨折行切开复位钢板螺钉内固定术的患者，符合统计分析要求，愿意参加本研究，签署知情同意书，按随机数字表法分为对照组和实验组各30例。对照组男14例，女16例；平均年龄（45±3.5）岁；受伤部位为左侧14例，右侧16例。实验组男13例，女17例；平均年龄（44±3.5）岁；受伤部位为左侧18例，右侧12例。两组一般资料（性别、年龄、病程、体重、家族史、治疗史）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：西医诊断参照《2019最新骨科中文指南》。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》。

纳入标准：①符合胫腓骨骨折诊断标准及中医诊断标准；②年龄20～60岁；③需行胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术；④签署知情同意书。

排除标准：①合并严重内科疾病；②肝、肾功能不全；③甲亢等严重内分泌疾病；④Hb≤9g/dL；⑤精神病；恶性肿瘤；妊娠或计划妊娠，哺乳期妇女；⑥对试验药物可疑或明确过敏；⑦近2个月内参加其他研究；⑧严重肢体障碍；⑨严重凝血功能障碍；⑩未签署知情同意书；参加其他临床试验。

2 治疗方法

对照组：术前大腿根部扎止血带，根据个体情况设置止血带压力，手术缝合完毕后取下止血带。

试验组：手术过程中不使用止血带。

所有手术操作全部由相同组医师完成。使用器械由同一厂家提供同一批次的股骨锁定钢板。所用同一款止血带。

3 观察指标

手术时间、术后24h疼痛VAS评分，术中及术后出血、术后炎症介质及感染评估，切口愈合时间、骨折愈合时间等指标。

用SPSS17.0软件数据分析。计量资料以（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组手术时间、炎性指标正常时间及切口愈合率比较见表1。

表1 两组手术时间、炎性指标正常时间及切口愈合率比较

两组手术出血量及VAS评分比较见表2。

表2 两组手术出血量及VAS评分比较

5 讨 论

对于胫腓骨骨折的治疗，过去一直依赖止血带的使用。在过去手术设备落后，骨科器械没有完善的情况下，止血带对于手术治疗胫腓骨骨折，起到了巨大的作用。研究显示，早期应用止血带，能减少57%的创伤死亡，且使用止血带引起的相关损伤与未应用止血带的伤员比较，差异不显著［1-2］。2014年10月美军更新的战术战伤救治（TCCC）指南对出血控制方面的规定是，采用战术战伤救治委员会（CoTCCC）推荐的止血带控制危及生命的外部出血［3］。但是，止血带使用时间过长可能导致的肢体缺血坏死及相关并发症，引起了关于战场使用止血带的争议。国内有学者将止血带称为能够救命的“魔鬼武器”，意思是止血带既可以挽救伤员生命，同时使用不当也会带来并发症，进一步加重损伤。因此，有效预防和减少止血带使用后出现的并发症具有重要意义。

本次实验结果显示，总的出血量使用止血带组明显高于不使用止血带组，主要原因是止血带组在手术中因为出血少，没有更好的止血，缝合后仍有血管出血。不使用止血带组，在手术开始后为了手术顺利进行，每一步都严格止血，缝合后出血明显减少。两组术中出血没有明显差异。

对照组术后疼痛评分明显高于试验组，原因分析为，在止血带使用过程中，患者术后感到扎止血带部位及远端肢体明显疼痛不适，表现为肢体麻木感、沉重感、痉挛痛、烧灼痛，且非常强烈，常对镇痛药和麻醉药耐受。杨晓初［5］采用视觉模拟评分法（VAS）评估止血带疼痛，应用止血带60min时高压力组疼痛重，与低压力组差异显著。此并发症发生机制目前尚不明确，有研究提示可能由于在止血带使用过程中，伤员可感到捆绑止血带部位及远端肢体疼痛不适。有研究提示可能由于止血带机械性压力造成，压迫上肢大于1h，压迫下肢大于1.5h，由于肢体筋膜间隙的肌肉疼痛和神经急性严重缺血导致组织缺氧，出现肢体疼痛剧烈，缺血30min即可致神经功能异常。亦有研究显示，止血带加压30分钟后，Aδ有髓神经纤维可发生快速阻滞，而C类神经纤维继续发挥功能，由此推测，捆绑止血带引发的部位疼痛可能与无髓神经纤维活动相关［6］。此外，有研究显示，松解止血带虽可解除肢体压迫，缓解组织缺血和缺氧，却可因血液再灌流造成缺血后水肿，进而加重局部疼痛［7］。

综上所述，不使用止血带治疗胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术可以明显减少手术出血，减轻术后疼痛。