刘晓燕，李秀霞

（上海市嘉定区中医医院妇科，上海 201899）

郑志洁是上海市嘉定区郑氏妇科第37代传人［1］，现年89岁，仍每周出诊半天。其祖上为宋代御医。2016年郑氏妇科入选上海市嘉定区非物质文化遗产。2017年郑教授被评为上海市嘉定名中医，2018年郑氏入选上海市非物质文化遗产。2019年郑教授被聘请为“上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划—海派中医妇科流派专科联盟”建设的基层人才培养项目带教老师。是嘉定区中医院郑志洁名老中医工作室指导老师。郑氏精通中医各科，尤其擅长女科，形成了独特的医疗风格和用药规律。现将郑氏滋阴方联合克氯米酚治疗卵泡发育不良性不孕肾阴虚型的经验总结如下。

1 临床资料

共120例，均为我院妇科门诊2017年8月至2018年12月收治患者，随机分为3组各40例。治疗组年龄20～42岁，平均（30.5±10.17）岁；病程2.0～10年，平均（3.8±2.7）年。对照组A年龄22～41岁，平均（30.3±11.87）岁；病程2.1～11年，平均（3.7±2.3）年。对照组B年龄21～42岁，平均（31.2±9.87）岁；病程1～12年，平均（3.5±2.3）年。3组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参考2003年12月28日上海市卫生局编制的《上海市中医病证诊疗常规》［2］。①育龄妇女结婚2年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，为原发不孕。曾有孕产史，继又间隔2年以上，不避孕而未怀孕者为继发不孕。②排除生殖系统的先天性生理缺陷和畸形。③中医证候诊断为肾阴虚。婚后不孕，月经先期，量少色红，五心烦热，潮热颧红，咽干口渴，眩晕耳鸣，腰酸腿软，舌质红少苔，脉细数。

排除标准：①不符合肾阴虚型卵泡发育不良性不孕症的诊断标准。②合并有输卵管阻塞、生殖器发育不良或畸形。③合并恶性肿瘤和精神病患。④合并有严重心脑血管、肝、肾疾病患者及肝肾功能异常。⑤合并血液系统疾病、自身免疫病、慢性严重感染、糖尿病及精神病。⑥对克氯米酚过敏。⑦无生育要求采取避孕措施。

2 治疗方法

治疗组：月经的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，连续5天。同时服用郑氏滋阴方（生地黄15g，山茱萸10g，山药10g，丹皮10g，泽泻15g，茯苓10g，枸杞子12g，麦冬10g，石斛10g，甘草5g，女贞子10g，菟丝子15g，桑椹子10g，金樱子10g，焦山楂15g，紫河车10g，佛手6g）。水煎服，日2次，3个月为一疗程，治疗开始后的1年内不避孕。

对照组A：克氯米酚50mg，连服5天，3个月为一疗程，治疗开始后的1年内不避孕。

对照组B：予以郑氏滋阴方（生地黄15g，山茱萸10g，山药10g，丹皮10g，泽泻15g，茯苓10g，枸杞子12g，麦冬10g，石斛10g，甘草5g，女贞子10g，菟丝子15g，桑椹子10g，金樱子10g，焦山楂15g，紫河车10g，佛手6g）。水煎服，日2次，3个月一疗程，治疗开始后的1年内不避孕。

3组治疗期间均停用其他药物，忌食辛辣及刺激性食物。均治疗1个疗程，随访1年，观察妊娠情况。

3 疗效标准

参考国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：1年内受孕。好转：虽未受孕，但有关症状、体征及实验室检查有改善。未愈：症状和体征及实验室检查均无改善。

用SPSS22.0统计学软件分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

3组临床疗效比较见表1。

表1 3组临床疗效比较 例（%）

3组治疗前后雌激素（E2）、孕激素（P）、黄体生成素（LH）指标比较见表2。

表2 3组治疗前后雌激素（E2）、孕激素（P）、黄体生成素（LH）指标比较 （±s ）

表2 3组治疗前后雌激素（E2）、孕激素（P）、黄体生成素（LH）指标比较 （±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照A、B两组比较，△P＜0.05。

组别 例 雌激素（E2） 孕激素（P） 黄体生成素（LH）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 40 32.5±5.3 50.5±8.6*△ 0.24±0.01 0.45±0.05*△ 28.65±11.76 10.87±3.68*△对照组A 40 31.8±7.2 44.3±5.4* 0.23±0.02 0.33±0.03* 28.87±11.75 12.54±4.04*对照组B 40 32.1±7.2 42.8±6.1* 0.22±0.02 0.32±0.13* 28.86±11.74 13.55±4.07*

三组治疗前后卵泡生成素（FSH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）指标比较见表3。

表3 三组治疗前后卵泡生成素（FSH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）指标比较 （±s）

表3 三组治疗前后卵泡生成素（FSH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 卵泡生成素（FSH） 泌乳素（PRL） 睾酮（T）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 40 12.89±8.07 6.45±1.49* 43.16±10.09 12.35±7.46* 1.87±0.61 0.78±0.17*对照组A 40 12.94±7.25 6.23±1.87* 43.85±11.29 17.66±9.58* 1.95±0.65 1.25±0.67对照组B 40 12.84±6.75 6.53±1.67* 43.76±10.27 18.66±9.88* 1.94±0.66 1.23±0.78*

3组治疗前后月经12、14、16天子宫内膜厚度比较见表4。

表4 3组治疗前后月经12、14、16天子宫内膜厚度比较 （±s ）

表4 3组治疗前后月经12、14、16天子宫内膜厚度比较 （±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组A比较，△P＜0.05。

组别 例 月经12天子宫内膜厚度 月经14天子宫内膜厚度 月经16天子宫内膜厚度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 40 7.16±1.30 11.5±1.45*△ 9.55±2.6 12.4±2.4*△ 11.65±2.60 13.58±2.13*△对照组A 40 7.18±1.20 5.03±1.09 9.58±3.3 5.35±2.8 10.39±3.35 7.21±1.58对照组B 40 7.23±1.45 10.62±1.09*△ 9.49±3.2 11.1±1.6*△ 10.21±3.25 11.23±1.66*△

3组治疗前后月经12、14天卵泡大小比较见表5。

表5 3组治疗前后月经12、14天卵泡大小比较 ［±s ，例（%）］

表5 3组治疗前后月经12、14天卵泡大小比较 ［±s ，例（%）］

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照AB两组比较，△P＜0.05。

组别 例 12天卵泡大小（面积mm×mm） 14天卵泡大小（面积mm×mm） 治疗后月经第16天排卵率治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 40 219±89 323±72* 299±65 383±64*△ （83.6）△对照组A 40 220±76 322±67* 288±64 358±67* （61.2）对照组B 40 218±86 316±75* 289±63 356±57* （63.5）

治疗后月经第16天排卵率治疗组83.6%，对照组A61.2%，对照组B63.2%，治疗组与对照AB两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

5 讨 论

卵泡发育不良（follicular maldevelopmen，FM）是指除多囊卵巢综合征以外的一类异常发育的卵泡，出现卵泡不发育，或发育到一定阶段停滞不前，卵泡闭锁或未成熟卵泡排卵等现象，从而导致不孕症的发生［3］。近年来受多种因素的影响，发病率呈上升趋势，据相关报道，FM在不孕症妇女中较为多见，发生率达27.0%，并且在同一患者的不同排卵周期中可反复出现，重复率达63.8%，即使在该患者非FM周期也常有不同程度的异常情况。同时卵泡发育不良还可导致同周期的黄体功能不足，致妊娠率低。FM是不孕症的重要病因之一［4］。

《傅青主女科》云“经水出诸肾”，指出肾乃天癸之源。中医认为肾藏精，包括生殖之精（卵），因此卵泡发育不良必与肾有关，特别是与肾阴不足，癸水不充有关。《圣济总录》云“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也”。肾中内蕴肾阴、肾阳。肾阴是人体阴液的根本，包括阴血、癸水等，对胞宫及全身起着濡润、滋养的作用。肾阴所化精血为胞宫的行经和胎孕提供物质基础。经后期最大的特点，在于阴长阳消，而阴长运动尤为重要。阴长的目的在于精卵的发育，子宫内膜增厚。肾阴癸水有滋养精卵、增厚内膜、润泽生殖道的作用，所以阴长运动实际上是为精卵的发育成熟以及孕育服务，反过来说精卵的产生和发育成熟是阴阳消长转化运动的产物。若肾阴不足，癸水不充，则精卵不能发育成熟或发育成熟缓慢，以致月经周期失常或不孕。

郑志洁教授认为，肾阴不足癸水不充，不能滋养精卵，精卵难以发育成熟。肾虚精亏，血海空虚，不能涵养子宫，阴长缓慢，卵子难以发育成熟。或因阴损及阳，以致阴阳两虚。针对肾阴虚型卵泡发育不良性不孕。郑氏滋阴方以六味地黄汤为基础滋补肾阴，桑葚子、金樱子、女贞子、枸杞子加强滋补肾阴功效。善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳助，则生化无穷，故用紫河车温肾阳补精，菟丝子补肾阴、肾阳。肺为肾之母，母病及子，故加麦冬、石斛补母益子。山楂活血化瘀通络，此外山楂还可助脾健胃促进消化。佛手有疏肝理气、和中化痰之功。全方有滋肾填精，调补冲任的功效。郑氏滋阴方可增加子宫内膜厚度，避免因单纯用克氯米酚导致内膜薄的弊端，联合克氯米酚治疗卵泡发育不良性不孕肾阴虚型疗效更好。