刘莉莉，冯雷，王立君，杜超，秦利强，卢炜

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）属于心血管内科急危重症范畴，其可严重影响人类生命健康。心房颤动是AMI患者的常见并发症之一，易导致血流动力学障碍，促使患者病情恶化。研究表明，新发心房颤动（new-onset atrial fibrillation，NOAF）是AMI患者住院期间和远期死亡的独立预测因素[1]，故对于心肌梗死并发心房颤动患者应给予足够重视。本研究旨在探讨AMI患者住院期间NOAF的危险因素，以期能早期识别伴有高危心房颤动的AMI患者并及时给予干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究。选取2014-06-01至2019-06-01石家庄市第三医院收治的648例AMI患者，均根据临床症状、心电图检查、心肌酶谱及冠状动脉造影检查确诊，其中住院期间出现NOAF 91例（房颤组），按照1∶2的比例从未出现NOAF的557例AMI患者中随机选取182例作为非房颤组。排除既往有心房颤动病史、心脏瓣膜病病史、甲状腺功能亢进病史及心功能不全患者。

1.2 研究方法 回顾性分析患者的临床资料，包括一般资料（包括性别、年龄、合并疾病、吸烟史、收缩压、心率及Killip分级）、心脏超声检查结果〔包括左心房内径（left atrial diameter，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、 室 间 隔 厚 度（interventricular septal，IVS）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）及中重度左房室瓣反流发生情况〕、冠状动脉造影结果（包括梗死部位、梗死相关血管及病变血管支数，以冠状动脉主支或主要分支狭窄率＞50%判定为病变血管）及住院期间严重临床事件发生情况（包括室性心动过速/心室颤动及心源性死亡）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件包进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；AMI患者住院期间NOAF的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别、高血压发生率、糖尿病发生率、脂代谢紊乱发生率、吸烟史、LVEDD、LVESD、IVS、LVPWT、梗死部位、梗死相关血管及病变血管支数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；房颤组患者年龄和LAD大于非房颤组，脑血管病、陈旧性心肌梗死、中重度左房室瓣反流、室性心动过速/心室颤动、心源性死亡发生率及收缩压＜100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、心率≥100次/min、LVEF＜40%者所占比例高于非房颤组，Killip分级劣于非房颤组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 多因素Logistic回归分析 将表1中有统计学差异的指标作为自变量，将NOAF作为因变量（变量赋值见表2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥70岁、LAD＞40 mm、收缩压＜100 mm Hg、Killip分级≥2级是AMI患者NOAF的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 AMI患者住院期间NOAF影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influence factors of NOAF in patients with AMI during hospitalization

3 讨论

大规模临床调查结果显示，NOAF作为AMI患者的临床并发症，其发生率为6%～21%[2]。本组患者NOAF发生率为14.04%（91/648），与上述调查结果相符。MAAGH等[3]研究结果显示，心房颤动可增加AMI患者院内死亡率并缩短患者院外生存时间。心房颤动发生时房室舒缩失同步，心室率明显增快，心室电活动不规则，导致心室充盈量减少20%～40%，心肌耗氧增加，缺血、缺氧进一步加重，进而导致AMI患者梗死面积继续扩大、心功能恶化。JABRE等[4]通过荟萃分析发现，心肌梗死并NOAF患者死亡优势比为1.37，而既往有心房颤动病史的心肌梗死患者死亡优势比为1.28，提示NOAF与心肌梗死患者死亡风险升高有关。WORE等[5]、MORISHIMA等[6]研究表明，有NOAF的心肌梗死患者总死亡率高于无NOAF的心肌梗死患者。

近年一项荟萃分析对国内外15篇相关文献进行合并，结果显示，高龄、入院时心率加快、舒张压降低与AMI后NOAF风险升高有关[7]。本研究结果显示，年龄≥70岁、LAD＞40 mm、收缩压＜100 mm Hg、Killip分级≥2级是AMI患者NOAF的独立影响因素。分析其原因主要如下：随着年龄增长心肌组织逐渐发生退行性改变，心肌顺应性随之降低，导致心肌电活动不稳定，进而增加心房颤动发生风险，与熊丹群等[8]研究结果相一致。AMI发生后左心室收缩功能严重受损，左心室舒张末压增高，导致左心房负荷增加、急性扩张，而扩大的心房又会发生不稳定电活动，进而导致心房颤动发生。HUANG等[9]研究表明，左心房扩大在心房颤动发病机制中具有重要作用，其原因可能与心房扩大可引起机械-电反馈、神经内分泌改变有关[10]。收缩压＜100 mm Hg、Killip分级≥2级预示着心功能不全，而AMI后心功能不全亦是其发生心房颤动的危险因素[11]。

JABRE等[4]研究表明，功能性左房室瓣反流及其严重程度与AMI后NOAF相关，其可能机制为AMI致乳头肌或腱索缺血甚至断裂，房室环扩大，左房室瓣关闭不全，产生功能性左房室瓣反流，进而增加心房压力，加速心房颤动发生。张鹏等[12]研究表明，心源性休克是急性ST段抬高型心肌梗死患者NOAF的独立预测因子。此外，AMI后NOAF可能增加心房颤动-心室颤动-猝死链的发生[13-14]。但本研究结果显示，中重度左房室瓣反流不是AMI患者NOAF的影响因素，仍有待后续研究进一步证实。

综上所述，年龄≥70岁、LAD＞40 mm、收缩压＜100 mm Hg、Killip分级≥2级的AMI患者NOAF风险较高，应引起临床医生重视，并及时采取有针对性的干预措施。但本研究为回顾性研究，尚不能明确LAD、收缩压、Killip分级与AMI患者NOAF的因果关系，仍需要前瞻性研究进一步证实。

作者贡献：刘莉莉进行文章的构思与设计，撰写并修订论文；卢炜进行研究的实施与可行性分析；杜超进行数据收集、整理、分析；王立君进行结果分析与解释；秦利强负责文章的质量控制及审校；冯雷对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。