陈宝玲 侯大标 罗东斌

随着人口的老龄化及医疗水平的进步，因各种原因需行全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的患者越来越多，THA现已成为治疗各种终末期股骨头坏死、发育性髋关节脱位、股骨颈骨折等髋关节疾病的有效手术方式，但该术后存在一定的并发症，其中术后患髋周围瘀斑就是常见并发症之一。术后患髋周围瘀斑的出现严重影响患者的心理情绪和早期髋关节功能锻炼，其中少数患者瘀斑部位因血肿硬化导致皮肤形成硬结，产生疼痛，影响手术效果及患者的满意度。然而瘀斑发生的根本原因仍不明确，全髋置换术后瘀斑的治疗缺乏相关系统性的研究。本研究拟通过护理干预联合本院中药制剂健骨方外敷治疗改善THA术后患髋周围瘀斑，减少隐性出血，促进早期功能康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月-2020年3月在本院骨二科接受全髋关节置换术后患髋周围出现瘀斑的患者68例，全部患者均无输血。纳入标准：（1）在本院行THA治疗；（2）无明显不适，皮肤颜色青紫或深红色，或有硬结，患髋周围及大腿出现瘀斑。排除标准：（1）合并严重心血管疾病、肝肾功能疾病、精神障碍等；（2）凝血机制异常；（3）合并免疫系统疾病或免疫功能异常的患者；（4）合并恶性肿瘤骨转移、结核感染；（5）重度骨质疏松。根据手术先后随机分为两组，每组34例。观察组男18例，女16例；年龄43～75岁，平均（60.5±9.4）岁；病程2～20年，平均（6.3±2.3）年，原发疾病：股骨颈骨折13例，髋关节骨性关节炎12例，股骨头坏死9例；病灶位置：均为单侧全髋关节置换，左侧16例，右侧18例；合并症：中高血压8例，高脂血症6例，2型糖尿病6例。对照组男16例，女18例；年龄42～76岁，平均（61.4±9.2）岁；病程2～20年，平均（6.6±2.6）年；原发疾病：股骨颈骨折15例，髋关节骨性关节炎11例，股骨头坏死8例；病灶位置：均为单侧全髋关节置换，左侧15例，右侧19例；合并症：中高血压9例，高脂血症7例，2型糖尿病5例。两组上述资料对比差异无统计学意义，有可比性（P＞0.05）。患者均签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照全髋关节置换术后的常规优质护理进行干预。卧床休息，并抬高患肢并外展处于30°中立位，同时予以患者心理护理，针对患者现有疾病、严重程度及精神状态进行评估，掌握患者心理状态、手术期望等，协同精神心理科医师进行心理评估，耐心解释疾病的诊断、治疗和护理；协同营养科医师予以膳食营养指导；骨科专科护士指导患者进行连续被动活动锻炼，帮助患者练习起坐，主动髋、膝屈伸锻炼；术后24 h内予以切口皮肤周围冷疗。对照组24 h后指导患者辅以45 ℃热毛巾热敷疗法，30 min/次，早晚各1次，7 d为1个疗程，持续2个疗程。

1.2.2 研究组 在实施常规优质护理的同时，给予健骨方中药封包外敷，将健骨方中药封包加热至45 ℃外敷于患髋周围。健骨方为本院院内制剂，方药组成：伸筋草、大黄、酒川芎各60 g，炒莱菔子、秦艽、炒芥子、吴茱萸、续断、鸡血藤、醋没药、炒紫苏子、盐补骨脂、佩兰、黄柏、冰片、盐菟丝子、侧柏叶、广东海风藤、路路通、醋延胡索、盐牛膝、炒决明子、艾叶、苏木、宽筋藤、醋乳香各30 g，装入布袋，用电蒸笼加热至45 ℃，中药封包持续热敷30 min，早晚各1次，7 d为1个疗程，持续2个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

比较术后第7、14天两组患髋周围瘀斑完全消除率。比较术后第1、7、14天两组静息状态下视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分，分为11级，分值范围0～10分：0是代表没有疼痛，10代表最大的疼痛。依据患者根据自身的感觉，从0～10选择1个级别来代表自己的疼痛，级别越高，表示疼痛越明显。比较术前、术后第7、14天两组血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平；比较两组术后第1、7天隐性失血量。比较两组术后第1、7、14天的患肢周径（患肢周径测量点为距离髂前上棘20 cm处大腿上段）。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后患髋周围瘀斑完全消除率比较

术后第7天，对照组患髋周围瘀斑消除率为23.53%，研究组为44.12%，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第14天，对照组伤口周围瘀斑消除率为70.59%，低于研究组的97.06%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后患髋周围瘀斑完全消除率比较 例（%）

2.2 两组术后VAS评分比较

术后第1天，两组VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7、14天，研究组VAS评分低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组术后VAS评分比较 [分，（±s）]

表2 两组术后VAS评分比较 [分，（±s）]

组别 术后第1天 术后第7天 术后第14天研究组（n=34） 6.32±0.78 1.65±0.42 0.82±0.24对照组（n=34） 6.45±0.61 2.97±0.71 1.17±0.59 t值 -0.881 4.265 2.872 P值 0.839 0.005 0.001

2.3 两组手术前后Hb水平对比

术前两组Hb水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7天两组Hb水平均较术前降低，研究组Hb水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第14天，两组Hb水平均较术后第7天升高，研究组Hb水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组手术前后Hb水平对比 [g/L，（±s）]

表3 两组手术前后Hb水平对比 [g/L，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05；#与本组术后第7天比较，P＜0.05。

组别 术前 术后第7天 术后第1 4天对照组（n=3 4） 1 0 2.7 5±9.4 5 8 0.7 5±9.6 5* 9 0.2 8±9.1 6#研究组（n=3 4） 1 0 1.6 6±9.7 8 8 6.6 3±9.8 6* 9 5.4 9±9.2 4#t值 0.2 7 3 0.6 5 0 0.8 7 3 P值 0.8 9 2 0.0 4 1 0.0 1 0

2.4 两组术后隐性出血量对比

两组术后第1天隐性失血量对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7天，研究组隐性失血量明显低于对照组组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后隐性失血量对比 [ml，（±s）]

表4 两组术后隐性失血量对比 [ml，（±s）]

组别 术后第1天 术后第7天对照组（n=3 4） 4 1 5.1 8±4 0.1 6 1 3 0.8 3±3 9.1 4研究组（n=3 4） 4 1 9.2 9±3 9.3 5 9 5.8 6±3 9.2 8 t值 1.4 5 1 2.4 2 1 P值 0.1 5 4 0.0 2 1

2.5 两组术后患肢周径对比

术后第1天两组患肢均有不同程度的肿胀，两组患肢周径比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7、14天，研究组患肢周径明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后患肢周径对比 [cm，（±s）]

表5 两组术后患肢周径对比 [cm，（±s）]

组别 术后第1天 术后第7天 术后第14天对照组（n=34） 46.72±2.41 52.82±3.31 49.22±3.24研究组（n=34） 46.67±2.38 50.82±3.54 47.31±3.27 t值 1.246 1.462 2.418 P值 0.719 0.042 0.031

3 讨论

术后患髋周围皮肤瘀斑形成是THA术后常见的并发症，可能会给患者造成疼痛、肌肉僵硬，患者会因为疼痛而影响术后早期功能康复训练[1]。髋关节周围解剖结构复杂，肌肉组织及交通血管丰富，术中无法使用止血带，THA术中需扩充股骨髓腔和打磨髋臼，加上术中暴露范围广，难以进行全面有效的电凝止血，导致该类手术出血多[2-4]。关闭术口后出血会积聚于髋关节周围，相对的术后患髋周围血肿的发生率也相应较高。血肿一旦形成，增加了患髋周围皮肤的张力，造成切开周围组织微循环障碍，进而诱发THA术后患髋周围瘀斑的形成。该类手术术后通常会常规放置引流管，术后放置引流管可防止切口内血肿形成，促进切口愈合等。但有研究表明术后放置引流管是导致切口周围瘀斑的危险因素，而夹闭引流管的患者比不夹闭者更容易产生皮肤瘀斑[5]。这可能与夹闭引流管后使局部血液淤积，更易形成高张力性血肿有关，从而增加瘀斑形成风险。另外，全髋关节置换术后需警惕下肢静脉血栓的形成，需常规抗凝治疗，抗凝会进一步增加隐性出血，是促进瘀斑形成的另一危险因素。THA术后皮下瘀斑的严重程度可反映体内隐性失血量的程度，因此术后减少隐性出血量，对预防和治疗瘀斑至关重要，可促进早期康复[6]。

目前临床上治疗术后皮下瘀斑主要有冷敷疗法、静脉注射氨甲环酸、服用活血化瘀类中成药物等方法，均有不同疗效[7-9]。但目前绝大多数的研究均为膝关节置换术后瘀斑治疗，少有THA术后瘀斑治疗的系统性的研究报道。

中医理论认为瘀斑属于“血瘀证”范畴[10]。术后患者气虚血亏，气虚使血运无力，导致经络瘀阻、气血停滞，气机运行通畅，脉道不利，血不循脉道流通，渗入于皮下，引起下肢瘀斑。传统医学认为瘀斑的形成是以气血损伤阻滞为病理基础，以肝脏为主要影响脏器[11]。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“诸跌打损伤之病症，恶血必留于内，不问出处，皆是因肝主血。淤血凝滞，必归于肝。”因此治疗应以补血活血、化瘀补气、疏肝理气为主。本研究中的健骨方中酒川芎味辛，性温，归入肝胆经，行气开郁，祛除风燥，活血止痛、行气祛瘀，被称为血中气药，气行则血行，有通达、解郁之效；吴茱萸味辛、苦，性热，归肝、胆、胃、肾经，有散寒止痛，温经通脉之功效；大黄味苦甘，性寒，入胃、大肠、肝经，破积滞，行瘀血；牛膝性平、味酸、苦、入肝，肾经，具有强筋骨、补肝肾、活血祛瘀、引血下行功效；侧柏叶、佩兰消肿解毒、祛风除湿功效；黄柏清热泻火、凉血消肿；菟丝子补益肝肾、强筋壮骨；白芥子辛温、豁痰利气、散结通络止痛；补骨脂、续断药性大温、味辛、苦，归脾、肾经，有补肾温脾、接筋续骨作用。药理学研究证实，川芎嗪、吴茱萸生物碱能抑制血小板聚集、降低红细胞聚集性；怀牛膝多糖有延长凝血时间、血浆凝血酶原时间等抑制凝血功能的作用[12]。本研究发现，治疗前两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。应用健骨方中药封包热敷患髋周围瘀斑后，研究组VAS评分低于对照组，研究组瘀斑消除率明显高于对照组，患肢周径、隐性失血量优于对照组，Hb高于对照组，说明健骨方中药封包治疗对THA术后患髋周围瘀斑有明显改善作用。

综上所述，对THA术后患髋周围皮肤瘀斑的患者采用护理干预联合健骨方封包治疗能够有效缓解患者的疼痛和术后髋关节肿胀程度，减少隐性出血量，起活血化瘀、行气消肿、通络止痛之功效，对THA术后切口周围皮肤瘀斑有明显改善效果。