李姣 吴心潜 吴优 莫二华

亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SH）定义为血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）水平正常，而血清促甲状腺激素（TSH）水平升高，临床上SH通常无或有轻微甲状腺功能减退症状。据不同资料报道显示，SH发病率通常为1%～10%，但在中老年人群中患病率可高达8%～18%[1-3]。此外，目前越来越多的研究表明，SH对自主神经功能可产生不同程度的影响，本研究通过分析中老年亚临床甲减患者心率变异性（heart rate variability，HRV）情况，以及行左甲状腺素治疗前后心率变异性情况来探讨中老年亚临床甲减患者促甲状腺激素水平对自主神经功能的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年7月-2018年12月于笔者所在医院门诊或住院诊断为亚临床甲减的中老年患者作为亚甲减组，并根据促甲状腺激素水平将其分为TSH＞10 μIU/ml组、TSH 4.2～10μIU/ml组，然后在两组中分别随机抽取40例，即A组、B组。此外，随机抽取同期门诊健康体检甲状腺功能正常的中老年人40例作为对照即C组。亚甲减组病例纳入标准：年龄55～75岁；间隔半个月以上2次测定血清TSH升高，而FT4、FT3正常。排除标准：其他原因引起的TSH升高，如未治疗的原发性肾上腺皮质功能低下，各种危重疾病恢复期，服用雌激素者，病毒感染后的亚急性甲状腺炎，产后甲状腺炎的恢复期等；糖代谢异常，冠心病；使用过甲状腺相关疾病的药物、调脂药物、糖皮质激素；肾功能不全、心功能不全患者及有其他因素影响24 h动态心电图安装。C组纳入标准：年龄55～75岁；TSH及T4、FT3正常；无严重疾病。排除标准：不同意安装24 h动态心电图。研究对象均签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

收集120例研究对象的基本资料且研究对象全部安装24 h动态心电监测仪，此外A组患者行小剂量左甲状腺素钠片（Merck KGaA，注册证号：H20140052，50 μg）治疗，即25 μg/d开始，治疗6个月后，复查24 h动态心电图，并前后对比。

1.3 观察指标

比较三组间患者一般资料情况，同时比较三组间及A组治疗前后心率、SDNN（全部窦性心搏RR间期的标准差）、SDANN（RR间期平均值标准差）、PNN50（相邻NN之差＞50 ms的个数占总窦性心搏）、LF/HF（低频功率与高频功率之比）。

1.4 统计学处理

数据全部用SPSS 19.0统计软件分析完成，正态分布的计量资料以（±s）表示，治疗前后组内比较采用t检验，两组间比较采用SNK-q检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基本资料比较

三组性别、年龄、高血压患病率、糖尿病患病率比较差异无统计学意义（P＞0.05），三组TSH水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 三组基本资料比较

2.2 三组长程心电图情况比较

三组心率比较差异无统计学意义（P＞0.05），而A组SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均低于B组及C组，且B组SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 三组长程心电图情况比较 （±s）

表2 三组长程心电图情况比较 （±s）

*与A组比较，P＜0.01；#与B组比较，P＜0.01。

组别 心率（次/min） SDNN（ms） SDANN（ms） PNN50（%） LF/HF A 组（n=40） 68.60±8.52 103.64±28.84 86.74±21.45 6.27±8.62 3.44±1.45 B 组（n=40） 71.40±6.55 125.45±23.78* 108.50±20.10* 12.48±10.45* 4.25±1.28*C 组（n=40） 72.40±6.63 140.90±31.25*# 129.43±28.49*# 16.81±11.50*# 8.27±1.62*#F值 2.92 17.72 32.63 10.67 126.14 P值 0.06 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 A组治疗前后长程心电图情况比较

A组治疗前后心率比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后A组SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 A组40例患者治疗前后长程心电图情况比较 （±s）

表3 A组40例患者治疗前后长程心电图情况比较 （±s）

时间 心率（次/min） SDNN（ms） SDANN（ms） PNN50（%） LF/HF治疗前 68.60±8.52 103.64±28.84 86.74±21.45 6.27±8.62 3.44±1.45治疗后 70.05±7.82 124.26±25.03 110.34±19.88 15.25±10.05 7.05±1.63 t值 0.79 3.42 5.10 4.29 10.47 P值 0.43 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

临床上TSH作为一种灵敏而简单的实验室检测指标，被广泛应用于评价甲状腺功能，其往往先于甲状腺激素反映甲状腺功能的异常。以往研究已证实随着TSH水平的升高，几乎有一半亚临床甲减患者可能会发展成甲减患者[4]。多项研究已表明较高的TSH水平与高血压、冠心病、肾功能不全、高胆固醇血症、代谢综合征等呈正相关[5-7]。而心率变异性是指心电图上逐次心跳R-R间期之间存在的微小差异或微小涨落现象，其产生基础是心脏交感与副交感神经调节窦性节律导致心率的规律性波动，且越来越多的研究发现HRV是评价自主神经功能的最好指标[8-9]。

目前HRV的常用分析指标有时域指标与频域指标。时域指标可以反映心脏交感神经张力，其主要包括SDNN、SDANN、PNN50，其中SDNN反映交感与副交感神经总的张力大小；SDANN反映交感神经张力的大小，张力增高时，其数值降低，PNN50反映迷走神经张力。频域指标主要反映交感神经和迷走神经间的调节平衡，其主要包括0.003～0.004 Hz范围内的NN间期的变异（LF）、0.15～0.4 Hz范围内NN间期的变异（HF）、LF与HF比值（LF/HF），LF/HF比值升高代表交感神经活跃，LF/HF比值下降代表交感神经与迷走神经处于不平衡状态[10-11]。

本研究发现，TSH＞10 μIU/ml患者 SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF 均低于 TSH 4.2～10 μIU/ml患者，TSH＞10 μIU/ml患者和 TSH 4.2～10 μIU/ml患者 SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均低于TSH水平正常者，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明亚临床甲减患者随着TSH水平升高，患者心率变异性下降，反映自主神经功能调节失衡，主要表现为交感神经张力增高，而迷走神经张力下降。另外研究还发现TSH＞10 μIU/ml亚临床甲减患者经左甲状腺素钠片治疗后SDNN、SDANN、PNN50、LF/HF均高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明TSH＞10 μIU/ml的亚临床甲减患者经甲状腺激素替代治疗后对自主神经功能的损伤减轻。以上结果与卢海燕等[12]及Gürdal等[13]研究结果相似。

总结本研究及既往研究成笔者认为亚临床甲减患者存在心脏自主神经功能损伤，并且随着TSH的升高，损伤程度加重。可能原因如下：首先，亚临床甲减患者虽甲状腺激素水平尚正常，但却处于正常值的下限，心脏作为甲状腺激素的靶器官，受到这种较低水平的甲状腺素作用，会出现机械活动及电生理活动异常等变化，进而影响心脏自主神经功能紊乱的发生；其次，甲状腺激素参与机体脂质代谢过程，亚临床甲减可导致心脏血脂代谢异常，促使动脉粥样硬化进展，进而影响心脏血流动力学改变，长期的血流动力学改变可使得心脏自主神经调节障碍；最后，亚临床甲减时可导致内皮细胞分泌一些内皮素、血栓素等物质，这些物质又可以增加血中儿茶酚胺水平，而后者又可以负反馈影响心脏自主神经，导致自主神经功能紊乱的发生[14-15]。对亚临床甲减患者尤其是TSH＞10 μIU/ml患者及时进行合理的甲状腺素替代治疗，有助于缓解患者自主神经功能损害症状。

综上所述，亚临床甲减可使心脏自主神经功能失调，进而影响心脏的正常电活动。亚临床甲减早期治疗，对患者预后有较大的临床意义。