刘冰，董琪，姜南，徐扬阳，郝媛媛，王月，张瑜，吕鑫，王廷金

(1.郑州大学第五附属医院 整形科，河南 郑州 450000；2.郑州人民医院 整形科，河南 郑州 450000)

随着社会经济发展，人们对面部美容需求提高，不管是面部的大面积胎记、黑毛痣，还是烧伤后瘢痕挛缩等疾病，都对整形外科医生的修复水平提出更高要求。这些疾病可以通过病变切除后游离皮肤移植、拉拢缝合等相对便捷方式修复，但同时也容易遗留口眼歪斜、瘢痕挛缩、皮肤颜色质地异常等问题，依然影响术后面部形态或功能，与美学修复要求相差甚远。皮肤软组织扩张术通过扩张缺损周围质地相近皮肤组织修复缺损，能达到相对理想效果，其应用也较为普及和广泛，但面部缺损的扩张皮瓣修复依然存在皮瓣挛缩、利用不充分、扩张量不足、切口过大等不理想结果，不能兼顾面部美学亚单元的修复，美学效果有待进一步提高。本文旨在探讨通过兼顾面部美学亚单元，采用扩张器皮瓣进行颜面部大面积美学修复的方法及优势。本研究团队自2019年1月至2020年1月依照美学理念对11例面部大面积皮肤缺损患者采用扩张器皮瓣进行修复，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2020年1月郑州大学第五附属医院整形科收治的9例、郑州人民医院整形科收治的2例面部大面积皮肤缺损患者作为研究对象，11例患者其中男7例，女4例，年龄17～36岁，平均(26.6±5.6)岁，有6例瘢痕挛缩，3例面部胎记，2例眼睑分裂痣，缺损面积4 cm×6 cm～12 cm×16 cm。本研究经过郑州大学第五附属医院和郑州人民医院伦理委员会审查和批准，在充分告知患者本研究相关内容、风险及注意事项后，由患者签署知情同意书和肖像权使用协议书。

1.2 手术方法手术分两期进行，采用全身麻醉或局部麻醉联合镇静麻醉。Ⅰ期根据病变位置及范围，将合适容积的扩张器埋置在临近部位正常皮肤，额部于浅筋膜层、面部于SMAS筋膜浅层分离，颈部在颈阔肌浅层或颈阔肌深层分离。切口设计原则为优先选择发际线、下颌内侧缘等隐蔽部位，瘢痕及胎记沿病变组织边缘设计，眼睑分裂痣距离痣边缘1 mm处设计，剥离范围多出扩张器大小1 cm左右，剥离腔隙充分止血，术前检查扩张器完整，术中即可注入扩张器容量10%的生理盐水，向病变部位剥离注射壶窦道，将注射壶内置或外置，放置引流管，术后适当加压包扎，3～7 d拔出引流管，7～14 d拆线。切口完全愈合后开始注水，间隔3～7 d，每次注水量为扩张器总量的10%～15%，达到预定注水量后停止注水并维持扩张4周左右。Ⅱ期术前设计扩张皮瓣转移方式及切口，一般采取全身麻醉，沿埋置扩张器切口切开皮肤，采用滑行推进及旋转皮瓣方式覆盖缺损，滑行推进方式保留适当宽度皮瓣蒂部，在蒂部两端设计“Z”改型切口，使皮瓣充分伸展利用，旋转皮瓣蒂部，根据所需修复区域大小及距离，设计局部或血管蒂皮瓣，根据所切取皮瓣覆盖范围切除病变区域；于皮瓣内侧囊壁上手术刀浅划“井”刀口适当松解，然后低位放置引流条，覆盖创面并减张缝合切口，适度加压包扎，严密观察皮瓣血运及静脉回流情况，视引流量3 d左右拔出引流条，7～10 d拆线。若有存在跨正常皮肤修复的血管蒂皮瓣需择期行皮瓣断蒂术。

2 结果

11例患者中，每例放置1～3个肾形皮肤扩张器，容量70～120 mL，共放置19个扩张器，注水间隔3～7 d，扩张时间为3～4个月。1例扩张器囊腔积血后并发感染，经手术切开引流，给予囊腔充分抗生素冲洗，并将注水壶外置，切口逐渐愈合且后期扩张顺利。Ⅱ期手术有3例扩张器皮瓣远端出现水疱或表皮层皮肤坏死，通过后期换药均逐渐愈合，未影响最终修复效果；1例患者扩张皮瓣不足，部分创面使用全厚皮修复。最终11例患者皮瓣均成活，随访6～12个月，无“猫耳”畸形、眼睑外翻、严重唇鼻歪斜及切口瘢痕挛缩，皮瓣无明显回缩，修复后形态、色泽、质地、高度与周围皮肤一致，对切口采用温哥华瘢痕量表评估，评分<3分，符合面部美学修复理念，达到良好的美学修复效果，患者满意度均良好。

3 典型病例

男性患者，35岁，于2019年5月因“面部深红色胎记35 a”为主诉入院，诊断为面部胎记。分别于额中部及右侧下颌部埋置100 mL及150 mL肾形扩张器(图1A、1B)。术中即刻注水10 mL及15 mL，术后7 d拆线后继续注水扩张，间隔3～7 d，每次注水量视皮瓣皮肤情况分别为10 mL及15 mL左右，扩张3个月，分别扩张至150 mL及220 mL后停止注水并持续扩张1个月(图1C、1D)，Ⅱ期在全身麻醉下行扩张器取出，右侧下颌部皮瓣直接推进覆盖右侧颧部、颊部、人中区域，边缘避免直线切口，根据皮瓣覆盖范围使用亚甲蓝注射液标记切除范围及切口；额部皮瓣于右眉上方预留覆盖额部扩张部位组织量，右侧与下颌部扩张皮瓣共同覆盖右侧颞部缺损，长度与下颌部扩张皮瓣相连，并按长宽比2∶1在右侧发际线设计蒂部，左侧与下颌部扩张皮瓣共同覆盖右侧颊部缺损，以左侧滑车动脉为蒂部，距右侧颊部切口距离为长度设计滑车动脉蒂皮瓣，并按设计分割额部皮瓣，并根据皮瓣覆盖范围沿深筋膜及SMAS筋膜以浅切除胎记，拉拢皮瓣缝合(图1E、1F)；术后3周行断蒂手术并利用皮瓣蒂部修复鼻背部胎记，同时行右侧鼻面沟、鼻唇沟成形，左侧眉头“Z”改型，利用腹股沟全厚皮修复剩余胎记创面，术后2个月随访效果满意(图1G、1H)。

A为术前正位；B为术前侧位；C为扩张后正位；D为扩张后侧位；E为Ⅱ期术后正位；F为Ⅱ期术后侧位；G为术后2个月正位；H为术后2个月侧位

4 讨论

面部大面积美学修复多见于病损面积大的疾病，先天性因素主要包括血管畸形、神经纤维瘤、色素痣、疣状痣和太田痣等[1]，后天性因素主要为烧伤后大面积瘢痕挛缩畸形及文身，特点是修复复杂，涉及多个面部美学亚单位。经典修复方法包括大张皮片移植[2]及游离皮瓣移植[3-4]，前者手术相对简单，但术后容易并发植皮挛缩、皮肤颜色质地，与周围组织相差甚远，表情僵硬，后者应用灵活多变，但技术要求高，难以推广，且术后常伴有皮瓣臃肿、供区损伤。而面部美学修复包括良好的形态及功能恢复[5]，因此，两者都难以达到理想的美学修复的要求。皮肤软组织扩张器是整形美容外科修复大面积皮肤缺损的有效治疗手段之一[6]，效果较确切，易被患者接受，扩张组织与周围组织质地颜色接近，容易取得更好修复效果，但若要取得更理想的美学修复效果，还需充分考虑面部的美学亚单元，做好术前设计。

本研究患者Ⅰ期手术即根据病变区域所在面部美容亚单位制定修复计划。传统的面部分区包括额部、颞区、眉(弓)区、眉间部、鼻部、上唇、下唇、颏部、颧颊部、颊部。根据所在亚单元内的缺损形状埋置扩张器，切口设计尽量隐蔽或使用Ⅱ期病变的手术切口，切口长轴与缺损的长轴平行，扩张皮瓣面积依据缺损面积，依照1 cm2注水3～5 mL生理盐水比例，适当多出10%左右的扩张量，使Ⅱ期手术皮瓣的修复设计具有可选择性，有效避免皮瓣组织量不足、挛缩等导致的眼、鼻、唇歪斜畸形。

Ⅱ期手术皮瓣设计应注意以下几方面：(1)优先直接滑行推进覆盖创面，尽可能多覆盖埋置扩张器时对应的面部亚单元；(2)扩张囊不必剥除，适当行“井”字形松解，必要时在其反折处进行切开松解，以获得最大覆盖面积；(3)皮瓣的常见设计有点线法和拓印法，在遵循传统长宽比例、血流方向原则下设计以缺损边缘为一边的“Z”字皮瓣法，此设计办法优先保证供瓣区优先修复，既能使皮瓣充分舒展，得到充分利用，又能避免供瓣区、缺损区的直线瘢痕；(4)面部的美学修复优先保证形态及功能，因此，在供区覆盖后再根据多余扩张皮瓣大小修复病变范围，尤其针对大面积病变往往难以一次性修复，一旦先去除病变组织，创面裸露，皮瓣不足，必然打断修复计划，影响整体修复效果；(5)皮瓣远端缝合后适当观察血运，若出现苍白则直接将此区域皮瓣修剪成全厚皮行局部移植并打包加压，以期成活，充分利用组织。

尽管皮肤扩张器技术已推广应用多年，各位前辈在预防感染及术中细节方面总结了丰富的经验，例如切开及剥离方式的注意、避免使用肾上腺素盐水纱布覆盖、避免扩张器成角、充分止血、扩张液采用抗生素溶液、注射壶放置位置等，但即便如此仍不能保证100%成功率。本研究患者有1例扩张器囊腔积血后并发感染，经二次手术重新打开囊腔，止血、冲洗、引流后切口才终于愈合。因此，把握好扩张器应用的适应证，才能更容易取得良好的沟通效果，减少医患矛盾的发生。

综上，应用扩张器皮瓣修复面部大面积缺损，为达到更好的美学效果，应按照面部美学亚单元设计，Ⅰ期手术即合理设计扩张器埋置部位、大小、切口等，Ⅱ期合理设计皮瓣分割、转移方式等，做到皮瓣充分利用，形态自然，皮肤色泽接近，切口隐蔽、无张力，面部亚单位形态及功能都得到更好恢复，此种应用方法临床效果更好，患者更为满意，符合美学修复理念，值得临床推广。