吴 珂， 向 兵， 周后强， 张明亮， 齐新颜， 张焕轶

泰安市中心医院心脏血管中心，泰安 271000

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是由于冠状动脉中的粥样硬化斑块不稳定，斑块纤维帽发生破损，继发形成血栓或冠状动脉痉挛，导致冠状动脉管腔进一步狭窄或完全闭塞产生的一组急性心肌缺血综合征[1-2]。临床表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)和急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，其中NSTE-ACS包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，是ACS最常见的类型[3-4]。对于NSTE-ACS，血运重建治疗非常重要[1]。而在经皮冠状动脉介入治疗过程中，很大比例的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者有冠脉完全闭塞的影像表现，却无明显心电图改变，难以预测NSTE-ACS患者合并冠脉闭塞病变[5]。

脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)作为一种心室分泌的内源性多肽，在心室扩张及压力负荷增加时释放入血，N端脑钠肽前体(NT-proBNP)是proBNP裂解为BNP时的产物，较BNP稳定。相关研究[6]表明，在ACS患者早期，NT-proBNP浓度已发生变化，在局部心肌缺血、坏死及机械张力共同作用下，刺激NT-proBNP的合成和释放。NT-proBNP与NSTE-ACS患者标志物水平升高和心血管疾病的严重程度及冠状动脉血流异常有关[7]，可用于预测NSTE-ACS患者的预后[8]。急性冠脉闭塞可造成心肌坏死，如再灌注延迟可发生不可逆损害[9]；而关于慢性冠脉闭塞(chronic total occlusion，CTO)的研究[10]表明，冠状动脉CTO通过影响心肌细胞的血流灌注，加剧缺血细胞间质的纤维化过程，使发生心室重构的比例升高，进而影响左心功能。本研究回顾性分析223例NSTE-ACS患者中NT-proBNP水平，探讨NT-proBNP水平与冠脉闭塞病变的关联及其对此类病变的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2019年12月泰安市中心医院收治的NSTE-ACS患者223例，根据冠脉造影结果分为冠状动脉非闭塞病变组(n=156)和冠状动脉闭塞病变组(n=67)。纳入标准：符合中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》[1]的NSTE-ACS患者。排除标准：(1)冠脉造影检查结果无狭窄≥70%的冠脉病变；(2)STEMI及心电图定位导联存在病理性Q波、ST抬高及心脏彩超表现提示的相关冠脉闭塞的陈旧性心肌梗死者；(3)既往曾接受冠状动脉支架植入术治疗或冠脉旁路移植术者；(4)心力衰竭(NYHAⅢ～Ⅳ级)或LVEF<40%，心脏瓣膜病、心肌炎患者；(5)合并中度以上肾功能损害(eGFR<60 mL/min/1.73m2)，活动性感染、活动性出血、肝功能衰竭、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统疾病、甲状腺功能亢进疾病、结核等慢性消耗性疾病患者。所有患者均知情且签署知情同意书。

1.2 资料收集 收集患者基线特征，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史。收集初始实验室检查血糖、血脂、肾功能、尿酸等血液生化指标，均由泰安市中心医院检验科运用标准方法统一检测。患者均经过心肌酶、CTnI检测，并根据结果诊断为不稳定型心绞痛或NSTEMI。术前行心脏彩超检查，并记录LVEF及左室内径(LVD)。

1.3 血清NT-proBNP检测 所有患者入院时采集EDTA-K2抗凝全血2 mL于专用试管，所有采集标本均于0.5 h内完成检测。检测方法为时间分辨免疫荧光法，检测设备为丹麦雷度AQT90 FLEX免疫分析仪，操作过程严格按照操作规程，检测试剂、校准品及质控品均由丹麦雷度公司提供，各项质量指标符合相关要求。

1.4 冠脉造影检查 所有患者均完成冠脉造影检查，冠脉造影的判读由2名以上经验丰富的专科医师共同完成。冠脉闭塞定义为造影显示冠脉病变血管闭塞，闭塞以远无血流(TIMI 0级)；冠脉非闭塞定义为造影显示冠脉病变血管未闭塞，病变远端有血流(TIMI 1～3级)。

2 结 果

2.1 基线资料的对比 结果(表1)表明：2组患者的一般资料，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史差异无统计学意义。2组实验室及辅助检查结果，包括肌酐、尿酸、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、空腹血糖(glucose，GLU)及心脏彩超LVD，差异无统计学意义。非闭塞病变组不稳定型心绞痛比例更高，与非闭塞病变组相比，闭塞病变组发生NSTEMI的比例更高，NT-proBNP、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平更高(P<0.001)；LVEF值偏低(P<0.05)。

表1 2组患者入院时临床特征比较

2.2 闭塞病变的危险因素分析 以是否为冠脉闭塞病变为因变量，以年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、肌酐、尿酸、TC、LDL-C、HDL-C、GLU、NT-proBNP、LVEF、LVD为自变量，进行单因素logistic回归分析，结果(表2)显示：NT-proBNP、LDL-C升高，LVEF下降为冠脉闭塞病变的危险因素。

表2 冠脉闭塞病变的单因素logistic回归分析

将上述变量进行多因素回归分析，结果(表3)显示：NT-proBNP、LDL-C升高，HDL-C下降为冠脉闭塞病变的相关因素。

表3 冠脉闭塞病变的相关多因素logistic回归分析

2.3 NT-proBNP和LDL-C对冠脉闭塞病变的预测价值 结果(图1)显示：NT-proBNP的AUC为0.724(95%CI 0.638～0.810)，LDL-C的AUC为0.645(95%CI 0.547～0.744)。根据约登指数，NT-proBNP最佳界值点为149.50 ng/L，灵敏度80.6%，特异度61.5%。

图1 NT-proBNP和LDL-C的ROC曲线

3 讨 论

与STEMI相比，NSTE-ACS在ACS中所占比例明显更高，为ACS中最常见的类型。相比于STEMI，NSTE-ACS患者通常缺乏典型的提示症状及心电图表现[11]。相关研究[12]表明，约1/4的NSTE-ACS患者存在冠状动脉闭塞病变，尤其是在下侧壁区域。而临床中也常观察到下侧壁区域的冠脉闭塞病变，或由于患者本身存在多支病变或合并原有的慢性闭塞病变或次全闭塞病变，使闭塞病变的心电图难以表现出典型缺血改变。而相关的心肌标志物(如CK-MB、肌钙蛋白)水平也不能很好地反映NSTE-ACS中冠脉闭塞病变的存在[11]，造成评估困难。

在血运重建治疗方面，STEMI目标血管的血运重建有明确的时间界定，而NSTE-ACS患者则通常根据危险分层及相关的评分工具进行判定[1]，从而可能对缺乏典型表现的闭塞病变造成血运重建治疗延迟。NSTE-ACS发生急性冠脉闭塞或本身存在CTO病变，会发生心肌坏死或梗死面积的扩大，从而影响心脏功能，造成不良临床结果[9,13]。在NSTE-ACS患者中，BNP/NT-proBNP的循环水平升高已被推荐用于评估预后的准确性[1]，相关研究[14-15]表明，BNP/NT-proBNP水平与TIMI评分、Gensini评分具有关联性。

本研究中，冠脉闭塞病变组与冠脉非闭塞病变组相比，NT-proBNP、LVEF值、不稳定型心绞痛差异均存在统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，NT-proBNP水平升高是NSTE-ACS闭塞病变的危险因素(OR=1.011, 95%CI1.001～1.012,P=0.002)。提示在NSTE-ACS中，冠脉闭塞病变更多以NSTEMI形式发病；与非闭塞病变组相比，NT-proBNP水平升高及其是闭塞病变的重要危险因素。与上述研究[7]结论中NT-proBNP水平与高危患者、心功能损害、冠脉病变严重程度相关一致。而大量研究[16]证实，LDL-C水平升高及HDL-C下降是冠心病发生的危险因素；相关研究[17]表明，LDL-C/HDL-C比值与急性冠脉综合征的发生及冠状动脉病变程度相关，提示LDL-C水平升高及HDL-C下降与二者相关。本研究中，2组患者的LDL-C水平差异具有统计学意义(P<0.001)，多因素回归分析显示，LDL-C升高(OR=3.372)、HDL-C下降(OR=0.223)为冠脉闭塞病变的危险因素。

本研究ROC曲线结果显示，NT-proBNP的AUC为0.724(95%CI 0.638～0.810,P=0.000)，最佳界值点为149.50 ng/L，灵敏度80.6%，特异度61.5%，LDL-C的AUC为0.645(95%CI 0.547～0.744,P=0.007)。NT-proBNP对NSTE-ACS患者冠状动脉闭塞病变的诊断价值优于LDL-C。因此，NT-proBNP是反映NSTE-ACS患者存在冠状动脉闭塞病变的有意义指标，对于预测病变具有一定的指导意义。本研究存在一定的局限性：样本量偏少，在冠脉闭塞病变中缺少对于急性闭塞及慢性闭塞的进一步分类，研究结果可能存在一定偏倚。

综上所述，NT-proBNP水平与NSTE-ACS合并冠脉闭塞病变有关，NT-proBNP水平是评估冠脉闭塞病变的有意义的生物标志物。对于NT-proBNP水平升高的NSTE-ACS患者，建议采取更为早期、积极的血运重建治疗策略，从而降低患者临床风险，改善预后。