王向云

洛阳东方医院病案管理科 河南洛阳 471003

病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，病案室的主要工作为病案管理[1]。病案是指医生在对患者的诊断及治疗过程的记录，包括患者的病情变化、疾病诊断、治疗措施、疾病转归以及相关护理等内容，同时病案中包括患者的基本信息、诊疗信息、沟通告知以及患者知情同意等方面内容[2,3]。病案的具有多种作用，如医疗、教学、法律凭证、质量评价、医保管理等，因此对病案进行科学、合理的管理具有重要作用[4]。随着各学科的迅猛发展及各学科的交叉性增强，在病案管理中应用精细化管理，逐渐受到医院的重视[5]。相关研究表明，应用精细化管理后，病案质量合格率及医疗纠纷的发生率明显降低，但尚缺乏高级循证依据，因此笔者开展本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年7月～2019年6月45例病案作为对照组，以2019年7月～2020年6月45例病案作为观察组。对照组45例，男性23例，女性22例，年龄23～72岁，平均年龄（42.89±3.94）岁，文化程度：高中及以下27例、大专及以上18例，居住地：农村26例、城镇19例。观察组45例，男性24例，女性21例，年龄20～70岁，平均年龄（41.66±3.80）岁，文化程度：高中及以下25例、大专及以上20例，居住地：农村28例、城镇17例。两组年龄（t=1.507，P=0.135）、性别（χ2=0.045，P=0.833）、文化程度（χ2=0.182，P=0.670）、居住地（χ2=0.185，P=0.667）比较无差异（P＞0.05）。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）均在本院住院治疗患者；（2）入组病例遵循知情同意原则。排除标准：（1）合并精神疾病或痴呆性疾病者；（2）院内死亡者；（3）文化程度较低不能配合完成研究者。

1.3 方法

对照组：常规病案管理方法。观察组：精细化流程管理，具体为：（1）病历回收，病案的日常管理中，病历回收占据关键地位，病历回收可有效反应病案管理的质量，将病历回收情况纳入科室的质量考核，有助于增强病案的完整性，有效防止病案遗漏；（2）病案书写，为防止弄虚作假问题，提高病案的管理质量，病案在书写过程应按照病历书写规范书写，保证病案资料的准确性，应详细记录患者的病情、治疗信息（手术、药物等）、病程、住院时间等。病案室管理人员对出院患者的病案进行仔细检查，发现问题及时告知相关工作人员修改补充；病案首页填写应当客观、真实、及时、规范、项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息，应当使用规范的诊断和手术操作名称，诊断依据应在病历中可追溯；（3）对病案室管理人员进行专项培训，工作人员应具备较高的责任感，对待工作认真负责，按照国家法律法规以及医院的规章制度完成病历的管理；（4）建立健全病案管理制度，医院病案室应制定健全的管理制度，规范病案管理流程，提高病案管理人员的法律意识，严格按照规章制度保存、管理病案；（5）加快病案管理的信息化建设，引进先进的病案管理系统，帮助病案管理人员高效完成病案的管理，使病案管理更加准确、科学，提高病案管理的质量。同时病案管理人员应不断学习病案管理专业知识、疾病分类和手术操作分类知识以及信息化管理知识，提升专业技术水平。

1.4 观察指标

记录病案评分（病案缺陷程度、缺陷病案修改率、病案评分）及医疗纠纷（医患沟通问题、医务人员法律意识不到位、医疗机构管理不严谨）发生情况。

1.5 统计学方法

数据分析用SPSS 21.0。计数资料用n（%）表示，用“χ2”检验。计量资料用“”表示，用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案评分比较 见表1

表1 两组病案评分比较（）

表1 两组病案评分比较（）

2.2 两组医疗纠纷发生情况 见表2

表2 两组医疗纠纷发生情况[n（%）]

3 讨论

病案作为患者的基础资料，是承载患者病情、治疗、病程等信息的载体，是反映患者诊疗过程、医院医疗情况等管理优劣的关键物质[6,7]。病案作为医院最为重要的文字信息，在记录过程中应详细记录患者入院诊疗的全部信息，并做为原始的档案保存[8]。病案在临床参考、科研教学及医疗事故处理等中具有重要作用，其可作为法律依据呈现[9]。因此病案的管理应准确、真实、及时、完整、规范。病案管理工作在注重患者隐私的同时，可为医疗及科研、管理等提供丰富的信息，但其管理较为繁杂，因此应对病案实施合理有效的管理[10]。

本实验结果显示，精细化流程管理患者病案评分高于常规组，并且该组患者病案缺陷程度、缺陷病案修改率均降低，提示通过精细化流程管理可有效提升病案管理人员对病案的合理管理，并通过对病案室人员进行培训，树立管理人员的法律意识及责任感，保证病案管理人员对病案完整性的审理工作，进而有效减少病案缺陷的发生。比较两组医疗纠纷发生率发现，精细化流程管理组医疗纠纷的发生率明显降低，提示精细化流程管理可提高管理水平，保证管理工作的各环节有据可循，使整个医疗过程得意真实、完整的记录，提高法律依据的有效性，降低医疗纠纷的发生。

综上所述，精细化流程管理可有效提升病案质量，降低医疗纠纷的发生。