翟晓媛，祝利花，薛 敏，周 敏*

(1.山东大学齐鲁医院 山东济南250012;2.山东大学)

冠心病是最常见的心血管疾病，《中国心血管病报告2018》指出目前中国冠心病患病人数为1100万[1]。冠心病外科治疗的首选是冠状动脉搭桥手术。手术一般是体外循环，时间至少5 h，因独特的体外循环加上ICU环境导致谵妄发生率升高[2]。心脏外科重症监护室(CSICU)环境复杂，陌生的机器以及严格的探视制度等容易给患者带来强烈的不适及压力，不仅会影响患者的心理，还会导致谵妄发生，影响预后，增加经济负担[3]。有研究证明，ICU环境压力可以影响患者的PTSD水平。因此了解冠状动脉搭桥术(CABG)后患者对CSICU环境压力的感知程度尤为重要。本研究旨在了解CABG后患者CSICU环境压力源的感知程度，分析影响因素，为下一步优化护理管理干预提供理论依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2019年12月1日～2020年4月30日入住CSICU的115例CABG后患者作为研究对象。纳入标准：①CABG后患者；②年龄≥18周岁；③入住CSICU时间≥24 h；④患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①二次或多次入住CSICU者；②病情危重，研究过程中因死亡、自动出院等原因未能完成研究者；③有认知障碍，不能完成此研究者。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职业、既往史、医疗费用支付方式、入住CSICU时间等。②急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)：患者入ICU 24 h内判断预后最常用的一个评分系统，包括年龄、慢性健康状况、急性生理。分值范围0～71分，分值越高表示病情越严重。③ICU环境压力源量表(ICUESS):采用的是沈玮[4]汉化的中文版。本量表包含物理环境、人文环境、治疗环境、自身感受4个维度，各条目得分范围1～4分，共42个条目。分数越高表示感受的压力越大。本量表的Cronbach′s α系数为0.93,各维度Cronbach′s α系数分别为0.81、0.85、0.75和0.86。④匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)：由Buyss编制，刘贤臣等[5]汉化，包括睡眠持续性、主观睡眠质量、睡眠效率等7个维度,各个维度得分范围0～3分，得分≥7分表示睡眠质量差。

1.2.2 资料收集 一般资料在患者入CSICU期间通过查阅病历及问询患者或家属获得，APACHEⅡ评分是患者入CSICU 24 h根据最差的血气分析及其生命体征计算，CSICU环境压力源量表和匹兹堡睡眠质量指数量表则是患者转出CSICU时由患者自行填写，填写困难者由调查者代填。

2 结果

2.1 本组患者一般资料 本研究纳入对象115例，男80例(69.6%)、女35例(30.4%)，年龄46～86(64.88±7.47)岁；受教育程度：小学及以下24例(20.9%)，初中64例(55.7%)，高中22例(19.1%)，大专及以上5例(4.3%)；婚姻状况：已婚109例(94.8%)，离婚或丧偶6例(5.2%)；糖尿病：有31例(26.9%)，无84例(73.1%)；高血压：有75例(65.2%)，无40例(34.8%)；医保类型：医保75例(65.2%)，自费40例(34.8%)；入住CSICU时间2～12 d，其中≤3 d 58例(50.4%),4～6 d 39例(33.9%)，7～9 d 12例(12.4%)，>9 d 6例(5.2%)；APACHEⅡ评分(7.887±1.876)分，<5分9例(7.8%)；PSQI得分(9.409±4.852)分；睡眠质量差76例(66.1%)。

2.2 本组患者在CSICU期间主要压力源及CSICU环境压力源感知得分情况 本组患者在CSICU期间，得分最高的前5个压力源分别是：带有口或鼻腔插管(3.748±0.6047)分、口渴(3.730±0.5971)分、想念家人(2.704±1.1845)分、不能入睡(2.513±1.1267)分、被管道束缚(2.426±1.1925)分。CSICU环境压力源总分(67.783±10.053)分，4个维度得分：自身感受维度得分最高(20.104±3.847)分、治疗环境维度得分(18.365±2.158)分、人文环境维度得分(15.574±3.335)分、物理环境维度得分最低(13.730±4.467)分。

2.3 不同人口学特征CABG后患者CSICU环境压力源得分情况 研究显示，性别、医保类型、睡眠质量、住CSICU时间、APACHEⅡ评分在CSICU环境压力源感知程度上均有差异性(P<0.05)，具体见表1。

表1 不同人口学特征CABG术后患者CSICU环境压力源得分情况(n=115)

2.4 PSQI得分与环境压力源各维度以及总分Pearson相关性分析 见表2。

2.5 CSICU环境压力源感知程度的多因素分析 CABG后患者的环境压力源得分作为因变量，以单因素分析中P<0.05的因素作为自变量纳入多因素回归方程中，分类变量性别、医保类型以0、1输入，PSQI得分、APACHEⅡ评分以及在CSICU居住时间以原值输入。见表3。

表2 PSQI得分与环境压力源各维度以及总分Pearson相关性分析

表3 环境压力源感知程度多元线性回归分析

3 讨论

3.1 CABG后患者CSICU环境压力源感知的主要压力源 通过对各个压力源的得分排序，排名前五名的压力源分别是：带有口或鼻腔插管、口渴、想念家人、不能入睡、被管道束缚;其中第一、二项与祝利花等[3]的研究结果一致，原因是由于心外科患者气管插管时与外界无法正常沟通，无法表达自己的需求，无法饮水，而且还要承受吸痰等侵入性操作，口渴则是由于患者术前常规禁饮食，术中丢失体液，术后为了减轻心脏负担限制入量，因此导致患者口渴严重。想念家人方面与沈玮等[6]的结论一致，这可能与监护室实行严格的探视制度有关。提示临床应在保障病情的情况下，采取一些措施缓解患者的口渴情况，如少量多次饮水等，以增加患者的舒适感。一项对肺移植术后患者的调查显示，疼痛代替口渴排在前五位，而疼痛在本研究中未进前五名，可能是与研究对象不同，也与科室实行了有效的镇静、镇痛，减轻患者疼痛感有关[7]。

3.2 CABG后患者CSICU环境压力源感知程度及其影响因素分析 本研究表明，CABG后患者对CSICU环境压力源感知程度得分低于曹晓东等[7]及马晓欢等[8]分别对肺移植术后及重症患者对ICU环境压力源感知程度测量的结果。这可能与CABG后患者病情及手术创伤相对以上患者较轻，预后比较好，且术前都进行健康教育，一定程度上减轻了患者的忧虑，降低了对陌生环境的应激有关。也可能与患者要离开监护室心情愉悦，存在评分误差和回忆偏倚。但此得分属于中等程度，也需要进行干预。本研究结果显示，影响患者对ICU环境压力源感知程度的因素包括患者的性别、医保类型、入住CSICU时间、APACHE Ⅱ评分、PSQI评分，这些因素能解释得分差异总变异量的38.4%。①性别。性别是影响患者ICU环境压力源得分的影响因素，这与张园等[9]的研究结果一致，可能是因为中国传统文化，男性承担了更多家庭责任，一般是家庭的主要决策者，入住CSICU由于病情原因，无法对自己的生活起居负责，担忧费用问题等，因此感受到的压力也更大。在心理学中也有机制表明当压力增加时，男性的睾酮水平明显升高，会通过活动或个体行为来应对压力。但在CSICU住院患者只能卧床休息，无法下床活动，因此男性无法更好地释放压力。而女性在面对压力时则分泌更多的催产素和内啡肽，会通过倾诉等方式寻求帮助以应对压力[10]。性别还影响到应对方式，女性会比男性寻求更多途径缓解压力[11]。因此，医务人员应鼓励患者诉说不适，耐心倾听并及时给予有效回应。②医保类型。本研究中，自费和有医保相比，自费的患者对环境压力源的得分普遍高，与有医保患者相比，自费患者经济负担比较重。月收入是影响患者感知ICU环境压力的影响因素。经济负担重的患者心理压力大，对环境的感知压力也大。一项对中国老年人压力源的质性研究同样得出经济状况是老年人的重要压力源[12]。因此需对自费患者重点关注，及时进行心理干预。③PSQI总分。PSQI分数越高表示睡眠质量越差。相关性分析表明，PSOI得分与压力源感知总分以及各维度都呈正相关，尤其是自身感受维度和物理环境维度。睡眠越差的患者容易产生愤怒等负性情绪，易被激惹[13]。在睡眠不足的情况下，杏仁核与内侧前额叶的功能连接减弱，容易产生焦虑情绪。有负性情绪患者感受的环境压力越大。这就要求医务人员不仅仅要关注患者的病情也要加强睡眠管理，及时汇报，及时采取措施，提高患者睡眠质量。④APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分是ICU最常见的用来预测患者预后的评估工具。大于20分的患者病死率明显增加，评分高的患者需要更多医学干预及护理措施，容易使患者对ICU治疗环境产生一定的压力。因此在治疗时做好解释工作尤为重要。⑤入住CSICU时间。本研究患者入住CSICU时间为2～12 d，结果显示患者入住CSICU时间越长，感知压力也越高，这与马晓欢等[8]调查结果一致。陌生的环境，复杂的治疗，不能与家属见面，时间越长负性情绪越严重，感受的压力也越大。对于居住时间长的患者应做好心理疏导，采取相应措施转移患者注意力，以降低患者对ICU环境压力的感知。

有研究表明，由于监护室环境的特殊性，患者承受了很大压力，而且患者对ICU压力的感知会直接影响患者PTSD水平和预后[14-15]。CABG患者年龄普遍偏大，男性居多，对监护室的环境压力感知较重，虽有术前健康教育，但实际情况不容乐观，且在实际工作中医务人员对于患者的环境压力方面关注较少。本研究表明，对于CABG后的患者，CSICU环境压力源得分最高的是患者自身感受维度，这也与感知到的主要压力源“口渴、不能入睡”相对应，这就要求医务人员术前应针对这几个问题加强健康教育，使患者提前做好心理准备，同时对患者自身感受重点关注询问，针对不适感觉采取针对性措施。结合本研究得出的影响因素，对于重点人群重点压力源采取积极有效的护理干预。