吴华初 姚志军 赖剑波 陈兴旺 陈后旺 吴龙

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见的以低氧血症为显著特征的临床综合征，患者常表现为呼吸急促、口唇发绀、胸闷和咳嗽不缓解等症状，起病急、进展快，具有较高的死亡率[1-3]。目前临床上多采用影像学检查和临床特征分析评估疾病进展水平，但部分检查具有滞后性，难以及时预测预后变化。故为ARDS患者寻找灵敏的生化指标引起研究者们广泛关注。杨俊等[4-5]在研究中发现，肺泡灌洗液（BALF）肺表面活性蛋白A（SP-A）水平与ARDS疾病程度呈正相关，但该研究中并未对BALF中SP-A与血气指标关系进行研究和探讨。可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）是尿激酶型纤溶酶原激活物受体（uPAR）的可溶性物质，多存在于人体血液和其他组织液中，可有效反映机体免疫系统或化程度和炎症水平，既往研究多报道suPAR在预测急性损伤和感染类疾病预后中有较高价值[6-8]。但该指标在ARDS研究中报道相对较少，故本次研究旨在探讨BALF中SP-A、suPAR水平与ARDS患者血气指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2020年6月在深圳市中西医结合医院收治的ARDS患者80例，纳入标准：（1）符合ARDS诊断标准，起病方式：已知临床病因后1周之内或新发/原有呼吸症状加重；影像学特征：胸片或CT扫描，可见双侧阴影，不能用胸腔积液、肺不张或肺结节解释；肺水肿原因：不能通过心力衰竭或水负荷增多来解释的呼吸衰竭，没有危险因素的静水压水肿，需客观评价指标；PaO2/FiO2≤200 mmHg[9]。（2）均予以机械通气治疗。排除标准：肝肾功能不全；合并恶性肿瘤；合并骨折；临床资料不完整。根据ARDS的柏林定义[10]将患者分为三组，轻度组（n=38）：200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg；中度组（n=32）：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg；重度组（n=10）：PaO2/FiO2≤100 mmHg。轻度组：男21例，女17例；年龄55～66岁，平均（60.36±2.58）岁；合并高血压21例，合并糖尿病12例。中度组：男18例，女14例；年龄55～66岁，平均（60.42±2.41）岁；合并高血压17例，合并糖尿病9例。重度组：男6例，女4例；年龄55～66岁，平均（60.49±2.45）岁；合并高血压7例，合并糖尿病4例。比较三组性别、年龄和基础疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并已签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 动脉血气 入组后采集患者动脉血2 ml于一次性使用动脉采血器，采用罗氏AVL全自动血气分析仪检测动脉血气，记录动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）及pH值，操作过程严格按仪器与试剂说明书进行。

1.2.2 BALF 入组后采用纤维支气管镜行肺泡灌洗后，取支气管BALF采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）检测SP-A和suPAR，仪器选择美谷分子仪器（上海）有限公司生产SpectraMax iD3多功能酶标仪，试剂和试剂盒由深圳市豪地华拓生物科技有限公司提供，操作过程严格按仪器与试剂说明书进行。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对本研究中ARDS患者临床资料进行整理分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；对满足正态分布且方差齐的计量资料采用（±s）表示，采用单因素方差分析比较轻度、中度和重度三组组间BALF中SP-A、suPAR和血气水平差异，采用SNK-q法比较两两组间差异，Pearson相关性分析BALF中SP-A、suPAR和血气水平关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血气水平比较

与轻度组比较，中度组和重度组PaO2显著更低，PaCO2显著更高（P＜0.05）；与中度组比较，重度组PaO2显著更低，PaCO2显著更高（P＜0.05），三组pH比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组血气水平比较（±s）

表1 三组血气水平比较（±s）

*与轻度组比较，P＜0.05；#与中度组比较，P＜0.05。

组别 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH轻度组（n=38） 70.36±5.27 29.12±2.33 7.35±0.74中度组（n=32） 60.14±5.39* 35.41±3.68* 7.29±0.79重度组（n=10） 50.28±5.07*# 40.56±4.09*# 7.21±0.81 F值 69.381 66.349 0.147 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.864

2.2 三组BALF中SP-A、suPAR水平比较

与轻度组比较，中度组和重度组SP-A和suPAR显著更高，与中度组比较，重度组SP-A和suPAR显著更高（P＜0.05），见表2。

表2 三组BALF中SP-A、suPAR水平比较[ng/ml，（±s）]

表2 三组BALF中SP-A、suPAR水平比较[ng/ml，（±s）]

*与轻度组比较，P＜0.05；#与中度组比较，P＜0.05。

组别 SP-A suPAR轻度组（n=38） 90.12±9.24 3.12±0.32中度组（n=32） 114.52±10.56* 3.88±0.36*重度组（n=10） 120.33±11.57*# 4.81±0.45*#F值 66.534 103.181 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 Pearson相关性分析BALF中SP-A、suPAR和血气水平关系

BALF中SP-A和suPAR与PaO2呈负相关（r=-0.242、-0.252，P＜0.05），与 PaCO2呈正相关（r=0.289、0.221，P＜0.05），见表 3。

表3 Pearson相关性分析BALF中SP-A、suPAR和血气水平关系

3 讨论

ARDS是ICU常见疾病，是一种由多种肺内和肺外因素诱导的自身失控和炎症反应所致的肺组织损伤，有流行病学显示其在全球发病率为（13～23）/10万人，具有较高的病死率，但在我国的流行病学数据相对较少[11]。对其病因的探讨，目前临床多认为其与重症肺炎、胃内容物吸入和脓毒症有关，具有起病急和病情危重的特点，严重威胁患者身体健康[12-13]。寻找敏感特异的指标可指导临床用药方案，有利于改善患者预后。

本研究采用国际通用的柏林分级法对ARDS患者疾病严重程度进行分组，结果显示轻度组、中度组与重度组PaO2和PaCO2水平有显著差异，轻度组PaO2显著高于其他两组，PaCO2显著低于其他两组。故认为ARDS病情越严重，血气水平越差。PaO2是血液中氧分子产生的压力，与患者吸入气体氧分压和呼吸功能有重要关系，ARDS患者由于呼吸受限PaO2水平较低。PaCO2是动脉血中二氧化碳产生的压力，是衡量肺泡同期水平及反映机体酸碱平衡的重要指标，在ARDS患者中有较高水平。既往研究发现，急性加重期慢性阻塞性肺病（AECOPD）患者随着疾病进展，易发生ARDS，且AECOPD患者常表现为PaO2较低、PaCO2较高的特征[14]，与本研究结果部分类似，故推测原因可能是因为ARDS患者由于病情危重缺乏充足的营养供应，加之肺组织损伤降低机体换气功能，使血液中氧含量降低，二氧化碳潴留，故呈现低PaO2和高PaCO2病理状态。

本研究发现，轻度组、中度组与重度组BALF中SP-A、suPAR水平有显著差异，轻度组SP-A、suPAR水平显著低于其他两组。suPAR是单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞等细胞膜表明受体结合suPAR后裂解至体液，并参与细胞免疫与活化的生物标志物，据相关研究报道，ARDS患者suPAR显著高于正常患者[15-16]，这与本研究中部分结果类似。分析其原因，在蛋白酶和炎性因子作用下，ARDS患者suPAR与尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）和其抑制因子组成胞外蛋白酶系统，通过糖脂锚链蛋白结合细胞表面进行对应位点结合，促进细胞表面和胞外蛋白活化和降解，参与信号传导和趋化因子迁移，促使肿瘤细胞浸润和扩散，在ARDS所致急性肺组织损伤中可作为一种炎症反应标志物，具有较高的表达水平[17]。SP-A是肺泡表面活性物质中的重要蛋白，在肺泡Ⅱ型上皮细胞中具有强烈的表达机制和丰富的信号通路，参与肺部组织防御、调节免疫反应的重要作用，对维持肺泡表面活性有重要意义，谭九根等[18]的研究报道，ARDS患者肺组织SP-A显著高于正常人群，这与本研究中结果部分类似，分析原因可能与SP-A生理作用有关，正常人体肺泡-毛细血管屏障是完好状态，可阻止SP-A进入肺循环，ARDS患者由于肺部损伤和感染，使肺泡处于充血状态，增加其通透性，使肺泡中SP-A进入到支气管，导致肺泡灌洗液中SP-A显著升高。且进一步研究发现，BALF中SP-A和suPAR与PaO2呈负相关，与PaCO2呈正相关，提示临床医师可以此为参考动态检测BALF中SP-A和suPAR判断ARDS患者疾病进展和预后水平。

综上所述，BALF中SP-A和suPAR与PaO2呈负相关，与PaCO2呈正相关，临床医师可通过检测BALF中SP-A和suPAR判断疾病预后和恢复。