林锐 陈扬波 林涌坚 周浩粤 黄伟鹏 邝鸿生

流行病学调查和临床试验表明，心率与心脏病风险明显相关，是心血管死亡的独立预测因子[1]。急性左心衰的基础心率较快，过快的心率会恶化心力衰竭，患者一旦确诊为急性左心衰不仅要承受疼痛的折磨，还要承担巨大的经济负担，该病具有较高的致残率和死亡率[2]。因此寻找一种经济安全的治疗方法成为目前临床研究的重点内容。重组脑利钠肽具有与脑利钠肽类似的生物学效应，具有保护心血管系统的作用。伊伐布雷定是一种特异性抑制剂，可降低患者运动心率，不影响血压，常用于呼吸系统疾病患者[3]。目前临床上常使用伊伐布雷定和重组脑利钠肽治疗急性左心衰，但有关两种药物联合使用效果的报道较少。本研究旨在探讨伊伐布雷定联合重组脑利钠肽治疗急性左心衰的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年7月-2021年6月收治的80例急性左心衰患者。诊断标准：参照文献[4]《急性心力衰竭基层诊疗指南（实践版·2019）》中关于急性左心衰的诊断标准。纳入标准：（1）符合上述诊断标准者；（2）年龄18～80岁；（3）心率≥70次/min，收缩压≥90 mmHg等。排除标准：（1）心源性休克、应用正性肌力药物（地高辛除外）、急性冠脉综合征；（2）6个月内有脑卒中或短暂性脑缺血发作、病窦综合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；（3）房颤或房扑、急性心肌炎、慢性阻塞性肺疾病等。按随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组男25例，女15例；年龄18～80岁，平均（50.22±6.12）岁；心力衰竭原发病：高血压15例，冠心病13例，扩心病12例；急性左心衰竭临床程度分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，Ⅳ级12例。观察组男23例，女17例；年龄18～80岁，平均（51.01±6.25）岁；心力衰竭原发病：高血压13例，冠心病15例，扩心病12例；急性左心衰竭临床程度分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级11例，Ⅳ级10例。上述资料两组患者对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经患者及家属同意，医院伦理委员会批准

1.2 方法

两组患者均给予常规治疗，包括抗凝、抗血小板聚集、利尿、扩血管、维持电解质平衡、营养支持等。对照组患者常规治疗的基础上给予重组脑利钠肽（生产厂家：成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字 S20050033，规格：0.5 mg）1.5 μg/kg静脉冲击，后以 7.5 ng/（kg·min）静脉滴注 7 d。观察组给予重组脑利钠肽联合伊伐布雷定片治疗，重组脑利钠肽与对照组相同，伊伐布雷定片[生产厂家：施维雅（天津）制药有限公司，国药准字J20160081，规格：7.5 mg]初始剂量 2.5 mg，2 次 /d，根据患者心率调整用药，最大剂量为7.5 mg，患者连续用药1个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效，参照相关疗效标准评估，显效：患者各项身体功能趋于稳定，无不适；有效：患者临床症状有所改善，身体功能较为稳定；无效：患者治疗后临床症状未改善甚至加重，需辅助其他药物进行治疗。总有效=显效+有效。（2）心功能及N末端B型脑钠肽前体水平，根据患者呼吸困难、肺部啰音、浮肿、颈静脉的充盈及心功能检测仪检测两组患者治疗前、治疗后1个月的左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数，采集两组患者治疗前及治疗后3 d空腹静脉血5 ml，离心获得血浆，转速3 000 r/min，使用血浆放射免疫法检测N末端B型脑钠肽前体水平。（3）血流动力学指标，比较两组患者治疗前、治疗后3 d的呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组心功能及N末端B型脑钠肽前体水平比较

与治疗前相比，治疗后1个月两组患者左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径均下降，观察组低于对照组（P＜0.05），左心室射血分数升高，观察组高于对照组（P＜0.05），治疗后3 d N末端B型脑钠肽前体水平降低，观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组心功能及N末端B型脑钠肽前体水平比较（±s）

表2 两组心功能及N末端B型脑钠肽前体水平比较（±s）

?

表2（续）

2.3 两组血流动力学指标比较

与治疗前相比，治疗后3 d两组患者呼吸频率、心率、血压均下降，观察组均低于对照组（P＜0.05），血氧饱和度升高，观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血流动力学指标比较（±s）

表3 两组血流动力学指标比较（±s）

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表3（续）

3 讨论

急性左心衰患者通常心率均较快，常规控制心率使用β受体阻滞剂，但由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用，会加重急性心衰患者的病情，因此控制心率成为治疗急性左心衰的关键[5]。冻干重组人脑利钠肽的主要药理作用是扩张静脉和动脉，其可在无直接正性肌力作用下改善患者心功能，同时具有一定的利尿作用。国内已完成的2期临床研究表明，冻干重组人脑利钠肽可降低肺毛细血管楔压，改善急性左心衰患者的呼吸困难和全身症状。研究表明，伊伐布雷定是窦房结If电流选择特异性抑制剂，具有减慢心率的作用，同时对心肌收缩力和心脏传导无明显影响，使其应用于急性心衰甚至心源性休克中成为可能[6]。

临床研究表明，伊伐布雷定能够降低大约10次/min的心率，因而不会使急性左心衰的代偿性反应受损。目前国内可见伊伐布雷定用于治疗慢性心力衰竭的报道，尚未见到伊伐布雷定联合重组脑利钠肽用于治疗急性左心衰的报道[7]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），治疗后1个月观察组左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径低于对照组（P＜0.05），左心室射血分数高于对照组（P＜0.05），治疗后3 d观察组血氧饱和度高于对照组（P＜0.05），治疗后3 d观察组N末端B型脑钠肽前体水平、呼吸频率、心率、血压水平均低于对照组（P＜0.05），表明伊伐布雷定联合重组脑利钠肽可有效改善急性左心衰患者临床症状，控制心肌重塑，改善心肌细胞功能，稳定血流动力学水平[8]。急性左心衰的发生与血脂代谢异常、心脏容积扩大、凝血功能异常、心肌重塑、炎性反应等密切相关，由于心肌缺血诱导前脑钠肽原分泌，在酶的作用下形成N末端B型脑钠肽前体水平。N末端B型脑钠肽前体可预测心肌结构功能改变，具有敏感度高、特异度高、检测简单等优势，是心力衰竭患者诊断和评估预后的重要指标[9]。现代药理学研究表明，冻干重组人脑利钠肽可促使平滑肌细胞舒张，拮抗心肌细胞、醛固酮及血管平滑肌内的内皮素，产生明显的利尿作用。冻干重组人脑利钠肽还可通过减少醛固酮和肾素的分泌，进而改善肾脏和血管的血流动力学平衡。伊伐布雷定可通过调节脂肪酸和葡萄糖的代谢，控制心肌细胞损伤，调节心肌细胞因缺血缺氧导致的酸中毒状态，抑制心肌重塑[10-11]。另外，伊伐布雷定可抑制心肌重塑功能，不会产生负性肌力，同时减少炎性因子对心肌细胞的损伤，有效改善患者心功能[12]。伊伐布雷定联合重组脑利钠肽可发挥协同作用，提高急性左心衰的治疗效果。

综上，伊伐布雷定联合重组脑利钠肽可有效改善急性左心衰患者临床症状，控制心肌重塑，改善心肌细胞功能，稳定血流动力学水平。