陶贵周 毛慧子

临床指南作为目前医疗界诊疗工作的重要参考，其作用不言而喻。大量的医生和临床专家在制定、应用指南中存在现实与理论的差距。这绝不仅仅是使用执行中的差距，更重要的是对指南的深度思考缺乏现实的对应。指南的价值在于科学有效地诊疗疾病，是对疾病合理化的思考、判断的章程，而在应用过程中，患者是不会根据指南的条件患病的。患者的患病表现存在特异性，也就是不同程度的个体化。如果千篇一律地、教条地、机械地照搬照抄，那对医疗的后果可能是一场灾难，如何去理解临床诊疗指南与患者个体化的关系、二者执行过程中的张力，这是临床医生不得不思考的问题。

1 指南应用中的现实考量

1.1 指南的个体化意义

临床指南是指导医生临床实践和决策的重要文件，有助于改善患者预后。指南的制定是建立在大量循证医学证据基础上的，随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)，或基于RCT的系统综述，或Meta分析被认为是最高级别的证据，也是国际临床指南[如美国心脏病学院(American College of Cardiology,ACC)/美国心脏协会(American Heart Association,AHA)指南]中的A级证据。目前ACC/AHA指南中仅有不超过10.0%的推荐有高质量的A级证据支持，就算是在欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)指南中也仅有不到15.0%的推荐被划分为A级证据[1-2]。在中国，以中华医学会为主的相关学会也制定了相应的指南，针对中国心血管领域的指南，目前尚缺乏充分的研究报告其证据水平分布情况。所以，怎样正确理解指南，如何使知识或最佳证据个体化，使之适应临床实际情况和个体患者的需要，使临床实践指南的普遍性与个体患者的特殊性有机结合起来，平衡利弊，达到每个患者的利益最大化，成为每一个医生必须面临的重大问题。例如，一个60岁男性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者冠状动脉造影提示前降支100%闭塞，回旋支99%狭窄，回旋支比较粗大，血流缓慢。按照“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)”只处理梗塞相关血管，患者在术后第三天大便时突发心脏骤停，抢救无效死亡。遇到同样情形的患者在处理前降支血管的基础上，回旋支也给予血管重建术，术后恢复很快，无心血管事件发生。这足以看出结合患者的实际情况进行个体化处理是事关患者生死存亡的大事。

1.2 从方法看目标：指南制定的过程

1.2.1 全过程指南制定方法

收集证据并对原始数据进行系统评价写出技术报告或综述,在此基础上提出各种建议,即常见的对证据和推荐强度进行评价定级的指南。此种指南的制定过程相对复杂，完成一般需要1年～2年的时间。而专家共识形成的时间可以相对缩短。

1.2.2 次生指南制定方法

主要参考既往制定过的循证指南,综合考虑这些指南的证据基础和最新发表的试验数据,然后经众多的专家讨论形成建议。

1.2.3 组织结构

指南的制定过程往往由官方政府机构(如政府的卫生部门)或学术组织(如医学会、医师协会等)组成指南小组，指南小组应该包含三个方面：指南指导委员会、指南制定工作组、指南编写委员会。指南编写委员会成员包括指南中涉及的相关专业多名公认的知名专家，具有广泛代表性。

1.2.4 内容和目标人群

指南编写的主要内容可以是综合方面的大指南，如“中国心血管病一级预防指南”“AHA/ASA卒中一级预防指南”；也可以是一类疾病方面的指南，如“2020 年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南”“2020 NICE指南：急性冠脉综合征”“2020年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南”；较多见的是某一种疾病的诊治指南，如“心房颤动基层诊疗指南(2019年)”“中国高血压防治指南 2018年修订版”“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)”“中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”等；为了体现指南中的个体化原则，针对某一种诊断治疗方法或诊断治疗环节形成指南，如“2018AHA/ACC胆固醇临床实践指南”“中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)”“2018欧洲联合共识声明：房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮心血管介入治疗患者的抗栓治疗管理”。

指南编写的主要目标人群可以是适用于全世界(国际指南)，也可以是适用于一个国家、一个地区、一个民族，主要取决于指南中采纳循证医学证据中的人群所属地。由于专家共识主要是以专家经验及循证医学为主的学术建议，时效性很强，个体化原则体现较充分，在我国医生基本上也将其看作指南来参考。本文也是如此。

1.2.5 证据检索和系统评价

指南编写委员会在广泛征集专家意见和多轮讨论后，编写组专家首先对指南中的主要内容和核心问题进行系统文献检索。需根据制定的检索策略进行系统文献检索，并采用Newcastle-Ottawa量表和Cochrane协作网偏倚风险评价工具分别对观察性研究和RCT进行研究质量评价。目前国内外通用的指南推荐类别及证据级别见表1和表2[3-4]。

表1 指南推荐类别

表2 指南证据级别

2 个体化治疗是指南的现实补充

指南是基于学界共识，以生物、医疗界众多科学的研究成果及数据分析为基础，所以指南本身有科学的基本面为其背书，信任也就随之产生，这是后续各种操作的基础。但是科学不是全面，还需要个体化为其进行补充，因此个体化的重要性毋庸赘言。

就指南而言，临床医务人员对指南的迷信般应用，很容易放大指南的医疗作用，并对此带来的负面作用不知所措，结果很容易事与愿违。从技术角度分析，指南确实带来了临床诊疗的便利，特别是在指导新入职医生临床工作中的作用方面确实是不可比拟的，但是面对庞杂的医疗问题、复杂的人体变化，单单依靠指南的内容就太过盲目、草率了。如何在指南优势的影响下还能更高效拓展医疗行为，这可能需要医者将眼光延伸至个体化的问题。

就个体化而言，应该是临床指南的现实补充及其内涵的伸展、落地。指南不可能将临床所有的情况都包罗进去，而且在实施过程中的动态变化也会根据不同情况而决定。指南的时间性和空间性限制都需要个体化的应用进行补充。在个体化中，不仅要思考时间空间的关系，还要将二者的动态性考虑进去。

2.1 指南应用中的个体化治疗

指南的产生是以相同疾病患者的大数据为基础，经过一定的数据统计、试验诞生的专家共识，而很多临床治疗矛盾是指南中并没有包括进去的。以心血管疾病为例，所有的冠心病包括稳定型冠心病和急性冠脉综合征[不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)、STEMI]都要进行抗栓治疗，这是矛盾的普遍性。但指南又要考虑冠心病的类型不同，分别提出了稳定型冠心病患者抗栓治疗指南、急性STEMI诊断和治疗指南、急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议、ESC心肌血运重建指南、高龄患者抗血小板治疗中国专家建议、溶栓治疗患者抗血小板治疗中国专家建议，在心肌血运重建指南基础上又提出了非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST segment elevation-acute coronary syndrome,NSTE-ACS)和STEMI行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)后抗血小板治疗方案，在抗凝治疗中又提出了冠心病合并房颤PCI术后抗栓治疗方案与瓣膜病合并冠心病PCI术后抗栓治疗方案，并提出了不同抗凝药物的应用。在“急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议”中分别提出了高龄患者的抗血小板治疗、溶栓治疗患者的抗血小板治疗、合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗、肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者的抗血小板治疗、卒中/短暂性脑缺血发作患者抗血小板治疗、近期消化道出血病史患者的抗血小板治疗、糖尿病患者的抗血小板治疗、合并肾功能不全患者的抗血小板治疗、合并痛风/高尿酸血症患者的抗血小板治疗、缺铁性贫血患者的抗血小板治疗、低血小板计数患者的抗血小板治疗、冠状动脉旁路移植术及非心脏外科手术围术期患者的抗血小板治疗，其中在近期消化道出血病史患者的抗血小板治疗专家建议中双联抗血小板治疗(double antiplatelet therapy,DAPT)期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险后决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血(血红蛋白下降>3g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱)，可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3天～5天后恢复氯吡格雷，5天～7天后恢复阿司匹林。服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12受体抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷[5]。

尽管有以上指南规定，但是个体差异也很大。有一位STEMI的PCI术后的患者正在进行DAPT治疗期间，由于突发牙痛，药物治疗无效需拔牙治疗，遵医嘱要求该患者停用阿司匹林及氯吡格雷，没有住院进行个体化出血与凝血的评估，在停药第三天准备拔牙手术前一天，患者在家中睡眠的过程中突发急性心肌梗死死亡，虽然相关指南以及相关外科手术提出了不停用、减量或停用抗血小板治疗的时间及方案，但这仅仅是对大多数而言的普遍性，每个人有其特殊性，包括年龄、性别、体重、脏器功能(尤其是肝肾功能)以及药物间的相互作用，结合这些特殊性进行出血和凝血评分，根据每个个体评分来综合考虑术前抗栓药物的不停用、减量或停用和术后的恢复应用时间、剂量、种类，判断整个过程的连续性和重要性。回过头来看如何对这个患者制定个体化诊疗方案，首先应该对该患者的出血风险可能性进行评估，可应用的是CRUSADE评分和出血风险评级[6],见表3和表4。

表3 CRUSADE评分

表4 出血风险评级

同时，也要对该患者进行临床缺血高危因素的评估，见表5；对在抗栓治疗中合并出血的预测因素评估，见表6。

表5 临床缺血高危因素

表6 抗栓治疗合并出血的预测因素评估

在对上述出血、凝血风险充分评估后，选择个体治疗方案：口腔外科医生与心内科医生以及血液科医生共同制定围手术期治疗方案，建议患者住院根据危险评分来决定抗栓药物的应用，拔牙这种出血量少的手术绝大多数专家认为可以不停用抗血小板药物，这样就可以避免上述悲剧的发生。

2.2 指南完善中的治疗方案个体化

科学发现是随着时间及研究深入不断深化的，也就是说医者或是医学科研人员会对某些医疗情况存在一定的空窗期。这个空窗期也是医者进行个体化治疗的的原因。

“2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”在溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3h～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(Ⅱa，B)。而在临床实践过程中，不断有循证医学发现溶栓再通后左主干严重狭窄的病变不进行血管造影，容易在住院期间造成心力衰竭、心源性休克、心脏骤停，因此，在“2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”中提出溶栓成功的患者应在溶栓后2h～24h内常规行直接PCI策略，即急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预梗死相关血管(Ⅰ，A)[7-8]。根据新出现的临床循证医学证据溶栓成功者于3h～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗由(Ⅱa，B)变成(Ⅰ，A)。

“2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”中提出，综合分析临床因素和实验室测定结果，有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者[9]。应用血栓抽吸导管(Ⅱa，B)、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物(Ⅱb，B)有助于预防或减轻无复流[10-12]。对于严重无复流患者，主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation,IABP)有助于稳定血液动力学[13]。

“2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”中提出，冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸(Ⅱb，C)。STEMI直接PCI时易发生慢血流或无复流，应避免支架置入后过度扩张；冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺苷等药物有助于预防或减轻慢血流或无复流(Ⅱa，B)。严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学[14]。

不难看出，由于临床经验以及临床研究的证据不断出现，发现常规血栓抽吸导管并不能改变STEMI患者的远期预后，因此，“2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”中应用血栓抽吸导管由原来的(Ⅱa，B)改成(Ⅱb，C)。“2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”中冠脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物有助于预防或减轻无复流(Ⅱb，B)，通过后来的循证医学和临床研究，在2019年提出“动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺苷等药物有助于预防或减轻慢血流或无复流(Ⅱa，B)”。

2.3 与指南标准不一样的治疗目标

随着我国进入老龄化社会(60岁以上的人数占总人口超过15%，65岁以上的人数占总人口超过10%)，老年心血管疾病的发病率逐年上升，那么老年心血管病的诊断和治疗也有其特殊性，以高血压防治指南来说，老年人与其他成年人在指南中的共性(普遍性)是血压的综合管理其措施是一致的，包括低脂低盐低糖饮食，心理平衡，选择Ⅰ类降压药物，依从性要好，动态监测，控制心血管病其他危险因素，包括血糖、血脂、肥胖、吸烟等[15]。但老年人高血压有其特点(特殊性)，多见于收缩压增高、脉压增大、血压波动大、直立性低血压，常合并餐后低血压、血压昼夜节律异常，常与多种疾病并存，并发症多，白大衣高血压、继发性高血压容易漏诊，因此，在治疗上要根据其特殊性进行个体化治疗，在降压目标上成年人在140/90mmHg以下，老年人可以适当放宽到150/90mmHg以下，在血糖控制上糖化血红蛋白也可以适当地放宽至8.0%以下。

一位体重100多公斤的男性高血压患者，血压持续在160～180mmHg/110～120mmHg，引起头疼、头迷、乏力，按照“中国高血压防治指南2018年修订版”[15]，应用一线降压药物，钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、β受体拮抗剂联合应用1个月以上，也是坚持指南指导的普遍性，血压降低幅度较小，仍在150～170mmHg/100～110mmHg，头迷、乏力不见明显缓解，到医院就诊后仔细询问病史、查体及相关辅助检查，发现这个高血压患者有严重的睡眠呼吸暂停综合征，这可能是其高血压药物治疗不见明显效果的主要原因，也就是这名患者的特殊性。嘱患者坚持运动及饮食控制，综合减肥措施，半年后体重下降30公斤，血压也控制到140/90mmHg以下。

还有一位瘦小的高血压患者，按照高血压指南选择三个一线降压药物联合降压，一个月后降压目标没有达到140/90mmHg以下，患者来医院就诊，仔细询问病史、查体、辅助检查以及24小时动态血压监测，并进行广泛焦虑问卷7项[16]，发现该患者夜间血压偏高及重度焦虑症，查颈椎正侧、双斜位X线片发现严重颈椎病，这个患者按照指南治疗血压不降的个体原因是颈椎病及焦虑症，医生在按照指南降压的基础上着重嘱咐患者口服颈复康、低枕卧位、游泳、床上抬头运动及颈部保健操，3个月后颈椎病症状减轻，并按照指南治疗其焦虑症，因为颈椎病缓解也有利于焦虑症的治疗，半年后血压也达到130/80mmHg以下。

2.4 正确处理指南中未明确的个体化治疗方案

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。China-HF研究[17]显示，住院心力衰竭患者的病死率为4.1%。冠心病是引起心力衰竭的主要原因，尤其在合并房颤时，更容易发生心力衰竭，二者常同时存在，互为因果。在新发房颤患者中超过1/3患有心力衰竭，二者同时存在时死亡风险更高。笔者在临床中遇到一位57岁冠心病患者，持续性房颤反复诱发心力衰竭到门诊就诊，诊断冠心病、持续性房颤、纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅱ级，按照“中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”，口服β受体阻滞剂，加用胺碘酮(Ⅱb,C)[18]，效果并不明显，在追问病史过程中发现该患1年前阵发性房颤时自述口服稳心颗粒曾经长时间控制过房颤发作，那么中药稳心颗粒对这个患者的房颤有一定的疗效就是这个患者的特殊性，因此，在充分抗凝的基础上就选用稳心颗粒加上胺碘酮，进行24小时心电图监测随访，结果用药1个月左右房颤转为窦性心律，继续减量维持加抗凝治疗4个多月，房颤再也没有发作，房颤不发作患者就没有心力衰竭，病情稳定后冠状动脉造影显示前降支狭窄60%～70%，选择药物保守治疗包括戒烟限酒生活方式、低脂低糖低盐饮食、适度运动，保持乐观心态，坚持抗血小板治疗、他汀药物治疗、β受体阻滞剂治疗，随访3年至今正常工作和生活。

2.5 与指南基本条件不一致的人群治疗

随年龄的增长，老年人无功能脂肪组织增加、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)受体减少、肝脏胆固醇储量增加等导致体内脂肪分解加速，为肝脏合成极低密度脂蛋白提供更多游离脂肪酸，引发高三酰甘油(triglyceride，TG)血症、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)降低和小而密低密度脂蛋白增多，后者更易于转化为氧化低密度脂蛋白，具有更强的致动脉粥样硬化作用[19]。所以在高龄老年人中，血脂代谢异常与能量摄入增加的相关性较小，更多的是与能量消耗的减少有关[20]。并且高龄患者大多存在共病状态，如糖尿病、慢性肾脏病、甲状腺功能减低等多种疾病，这些疾病均可导致血脂代谢异常。

老年人在选择他汀类药物时首先要了解：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均具有脂溶性，是通过被动弥散进入肝细胞及非肝细胞。普伐他汀和瑞舒伐他汀具有水溶性，在有机阴离子转运多肽协助下进入肝细胞，少量进入非肝细胞。老年人的他汀类首选亲水性他汀类药物(普伐他汀、瑞舒伐他汀等)以减少对肝脏和肌肉可能的影响[17]。其次，对于≥75 岁老年患者，不推荐常规应用他汀类药物进行一级预防治疗；但是，如果 75 岁患者以前具有一级预防的指征并已使用他汀类药物，在年龄≥75 岁后视共病、营养状态和不良反应等情况继续或减量使用他汀类药物。对于需要二级预防的≥75 岁患者，应将他汀类药物作为二级预防的首选药物，老年患者应从小剂量开始，逐渐合理调整剂量，定期复查转氨酶及肌酸激酶水平。选择性胆固醇吸收抑制剂的代表药物为依折麦布，SHARP 研究[20]，≥70岁老年患者二级预防中应用依折麦布获益更多，且耐受性好。一位82岁急性心肌梗死合并糖尿病的老年男性患者行PCI后，住院期间LDL 4.6mmol/L，总胆固醇(cholesterol,CHOL)6.7mmol/L,TG 2.2mmol/L，肝功能正常，根据上述指南及专家共识，术后医生首选了瑞舒伐他汀钙片降脂、稳定斑块治疗。患者3个月后门诊复查，谷丙转氨酶及谷草转氨酶均有3倍左右升高，且空腹血糖明显升高，LDL 3.8mmol/L，CHOL 5.4mmol/L,TG 1.8mmol/L。虽然该患者的血脂水平呈下降趋势，瑞舒伐他汀钙片降脂有效，但患者出现服药后肝酶升高3倍(肝酶主要是谷丙转氨酶及谷草转氨酶)及血糖较前明显升高，所以根据个体化情况，医生将瑞舒伐他汀更换为依折麦布联合血脂康按说明书口服降脂，同时给予口服保肝药物。3个月后门诊复查患者的血脂水平：LDL 2.8mmol/L，CHOL 4.6mmol/L,TG 1.7mmol/L，肝功能正常，血糖较前下降了1mmol/L，由此，医生选择继续应用依折麦布及血脂康联合降脂治疗，目前患者血脂达标，血糖控制尚可，肝功能正常，无不良反应发生。

3 关于个体化的几个问题

3.1 破解指南与实践的差异

作为医生在面临患者时不但要了解、熟悉和掌握患者的大体诊治目标和方向，更要了解、熟悉和掌握个体差异，包括患者的年龄、性别、体重、种族、遗传、基因、居住地、家庭及社会背景、烟酒嗜好、饮食习惯、心理心态、运动、睡眠，患者入院时的症状、体征、各项辅助检查以及既往史、药物过敏史，同一类疾病在不同患者的表现不尽相同，抓住每个患者的个体特点进行针对性治疗才能手到病除、立竿见影。

3.2 专业化与个体化并行不悖

无论是指南的共性，还是个体化的个性，最终都将方向集中在治疗的安全性和有效性，治疗的安全性与有效性不是医疗的全部，但却是最重要的诊疗目标，是临床工作者不能绕开的存在，面对临床患者的实际问题与指南不符的时候，怎样去尽责地完成救治工作实现安全和有效，这是临床工作者不能回避的问题。

3.3 治疗安全与有效是医务工作主要目标

一位90岁老年女性患者，体重47.5kg，在静息状态下频繁发作心绞痛，含各种药物效果也不明显，严重影响睡眠及日常生活，频发心绞痛来医院。根据症状、体征和辅助检查被临床诊断为NSTEMI，立即进行冠脉造影，造影提示左主干70%左右狭窄，严重钙化，右冠状动脉开口99%狭窄，右冠状动脉粗大，前降支50%～60%弥漫性狭窄，伴有钙化病变，回旋支60%～70%狭窄，伴有钙化病变，根据病变情况SYNTAX评分大于34分。按照“高龄老年(≥75 岁)急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识”应选择心外科搭桥手术[21]，但是该患者高龄、女性、瘦小，严重心绞痛的“罪犯”血管是开口狭窄99%的右冠状动脉，右冠状动脉粗大，如果我们作为医生考虑到把“罪犯”血管右冠状动脉解决，其他血管均是钙化稳定型病变，可能就解决了90岁老人的主要供血问题。所以医生决定结合患者的意愿和医院心外科的水平综合考虑，最后做急诊PCI治疗，按照“中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)”首先干预“罪犯”血管右冠开口及近端病变，置入支架术后右冠状动脉开通[22]，患者心绞痛立刻消失，考虑左主干病变及前降支和回旋支病变都是严重钙化病变、纤维化病变、稳定性病变，狭窄程度没有超过75%，选择观察疗效后再决定是否干预，结果患者坚持戒烟限酒的良好生活方式，平衡的心理状态，适度的运动，合理的膳食，听从医生的医嘱服用药物，随访3年无心绞痛再发，左冠状动脉并没有按指南要求进行介入治疗，这也是一个参考指南结合患者具体情况综合考虑，平衡利弊以达到患者最大受益的又一个例子。

一位100岁的老年男性患者，阵发性心前区闷痛半年，持续性胸痛6小时，到某三甲医院就诊，诊断为冠心病、急性ST段抬高型下壁右室梗死，按照“高龄老年(≥75岁)急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识”，该患者应该做急诊PCI，但其一般状态尚可，无血液动力学障碍，ST段虽然持续抬高6小时，但胸痛已经明显缓解，既往无吸烟、高血压、糖尿病等危险因素，心脏彩超提示虽有下壁心室运动减弱但心功能正常，年龄超高龄，结合家属和本人意愿，根据症状、体征、辅助检查综合判断，发病已超过6小时，无明显胸痛，虽有ST段抬高，没有按照指南要求做急诊PCI，而是结合患者的个体情况综合利弊，让其进行药物保守治疗，在抗血小板、抗凝治疗以及改善心肌供血，防止并发症发生的基础治疗上，从心理、饮食、护理以及康复加上药物对症治疗，患者度过急性期，并进行家庭康复治疗，现已随访半年，无心绞痛发作以及并发症发生，能够进行日常的自理生活活动。具体问题具体分析，参照指南但不照搬指南，以患者的具体情况制定个体化治疗方案，得到了最佳结果。

4 结语

临床医生根据循证医学原则,对检索得到的文献进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。临床指南应当是临床问题的最佳医疗实践的总结,理应成为临床医生实际工作的重要指导。临床指南只有不断总结、更新,才能真正起到作用。指南实质是大综述，一种源于最新研究成果的总结给临床医生的大综述。指南只是提供了一个框架性的建议，不可能包罗万象，更值得注意的是，应该根据患者的个体化具体问题具体分析，拟定个体化治疗措施，才能做到有的放矢、精准治疗，避免医疗差错及医疗事故发生，指南在临床实践过程中具有指导性和参考性，患者的个体化治疗更是医生在临床实践工作中的重点。