蔡建毫 许灿耿 周玲玲 赵子凤 李泽宜 周元升

汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心，汕头 515041

睑板腺囊肿也被称作霰粒肿，是睑板腺慢性、无菌性、肉芽肿性炎症疾病。睑板腺囊肿易复发，且有时难以与睑板腺癌相鉴别[1-2]。因此，对睑板腺囊肿进行活体细胞水平研究具有临床意义。活体共聚焦显微镜(invivoconfocal microscope，IVCM)检查是一种实时的、活体、高分辨率、无损伤的成像检查方法，能在细胞水平上观察睑板腺形态变化；目前其主要用于角膜病检查，并逐步应用于睑板腺功能障碍的研究，而在睑板腺囊肿方面的研究则较少报道[3-5]。本研究采用IVCM对睑板腺囊肿进行形态学检查并量化分析总结其特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面研究方法，选取2018年9月至2019年4月在汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心行ICVM检查的睑板腺囊肿患者34例34眼，同期纳入无睑板腺疾病者18例18眼，分别作为睑板腺囊肿组和对照组。睑板腺囊肿组男13例，女21例；年龄22～80岁，平均(45.88±13.94)岁。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)眼睑皮下扪及单个类圆形结节，与睑板相连，相应睑结膜面光滑，可见暗红色充血，伴类圆形轻微隆起(图1)；(3)检查后行手术治疗，证实为睑板腺囊肿。排除标准：(1)年龄<18周岁；(2)有睑板腺相关手术史；(3)配合欠佳者；(4)急性结膜炎、角膜溃疡、疑似角膜穿孔者。对照组男6例，女12例；年龄20～71岁，平均(48.61±16.84)岁。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)裂隙灯显微镜下检查眼睑及睑缘未见明显异常；(3)无睑板腺功能障碍、干眼及睑板腺肿物相关病史。本研究遵循赫尔辛基宣言，经汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心医学伦理委员会批准[批文号：EC20171103(6)-P01]。受检者均充分了解检查目的及方法，自愿签署知情同意书。

图1 睑板腺囊肿外观 A：右眼睑病灶呈类圆形隆起 B：左眼睑病灶呈类圆形隆起 C：与图A病灶相对应的睑板腺开口阻塞 D：与图B病灶相对应的睑结膜面呈暗红色类圆形病变Figure 1 Appearance of meibomian gland cyst A：Subcutaneous painless rounded nodule in a right eye B：Subcutaneous painless rounded nodule in a left eye C:Obstruction of meibomian gland opening corresponding to lesion A D:Dark red round lesion in palpebral conjunctiva corresponding to lesion B

1.2 方法

所有受检者均行常规裂隙灯显微镜(日本Topcon公司)及IVCM仪检查。IVCM(德国Hidelberg Engineering公司HRT-3，RCM模块)参数：激光波长为670 nm，观察视野为400 μm×400 μm，分辨率为384像素×384像素，放大倍数为800倍，轴线分辨率为1 μm。采用质量分数0.5%丙美卡因滴眼液(美国Alcon公司)点眼行表面麻醉，将卡波姆眼用凝胶(山东博士伦福瑞达制药有限公司)涂于IVCM接触镜表面上，接触镜上扣上一次性角膜接触套，为使图像更清晰，接触套外层用卡波姆眼用凝胶均匀涂抹。受检者的下巴及额头分别固定于IVCM对应位置，翻转受检眼的眼睑，检查者一手固定眼睑使其保持外翻的状态，一手向前推进IVCM镜头，使之接触到受检眼睑缘，调整扫描深度，从睑缘开始逐步向穹隆部睑板腺进行垂直扫描，从病灶的鼻侧逐步向颞侧进行，拍摄IVCM图像，观察并比较2个组睑板腺开口面积、开口栓子、开口最短径、开口最长径和开口附近腺管形态。

表1 睑板腺囊肿组和对照组睑板腺开口相关指标情况比较Table 1 Comparison of the meibomian gland opening indexes between the two groups组别眼数开口长径a(mean±SD,μm)开口短径a(mean±SD,μm)开口面积b[M(Q1,Q3),μm2]栓子比例c腺管扩张伴分泌物积聚比例c睑板腺囊肿组34148.12±70.16114.77±52.389239.11(5506.96,24111.36)24/3421/34对照组1859.35±16.7841.98±11.772094.19(1432.28,2945.65)0/180/18t/Z/χ2值5.2655.7938.00023.59718.649P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 注:(a:独立样本t检验;b:Mann-Whitney U检验;c: χ2检验) Note:(a:Independent-samples t test;b:Mann-Whitney U test;c: χ2 test)

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。经Shapiro-Wilk检验证实睑板腺开口长径和短径数据符合正态分布，以mean±SD表示，睑板腺囊肿组与对照组睑板腺开口长径和短径比较均采用独立样本t检验；睑板腺开口面积不符合正态分布，以M(Q1，Q3)表示，2个组间睑板腺开口面积比较采用Mann-WhitneyU检验。2个组间睑板腺开口出现栓子的比例及腺管扩张伴分泌物积聚的比例比较，采用卡方检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组睑板腺开口形态比较

IVCM检查结果显示，对照组睑板腺开口由多层上皮细胞围绕而成，中央暗区呈类椭圆形，睑板腺开口边缘平滑(图2)。睑板腺囊肿组34眼睑板腺开口均呈不规则扩张，其中24眼开口处可见分泌物堆积形成的栓子，占70.59%，但开口边缘均平滑(图3)。睑板腺囊肿组睑板腺开口长径、短径和面积较对照组均明显扩大，栓子比例明显升高，差异均有统计学意义(均P<0.01)(表1)。

图2 IVCM检查对照组睑板腺形态 A：睑板腺开口呈类椭圆形且通畅 B、C、D：睑板腺腺泡因光学切面不同而呈现类圆形、椭圆形或圆柱形Figure 2 Meibomian gland morphology of the control group by IVCM A:meibomian gland opening was oval and patent B-D:According to the different optical sections，meibomian gland acinus could be round，oval and cylindrical

图3 IVCM检查睑板腺囊肿组睑板腺开口形态 A：睑板腺开口扩张伴栓子阻塞(*)，开口周边围绕上皮细胞(箭头) B：睑板腺开口栓子后方扩张的睑板腺腺管(#)，腺管周边腺泡组织(箭头)Figure 3 Meibomian gland opening morphology of the meibomian gland cyst group by IVCM A:The opening of meibomian gland was enlarged and blocked (*)，and was surrounded by epidermal cell (arrow) B:The enlarged glandular tube adjacent to the opening was detected (#)，and was surrounded by acini (arrow)

2.2 2个组睑板腺腺泡及开口附近腺管形态比较

IVCM检查结果显示，对照组睑板腺开口附近腺管未见扩张，深层腺泡因光学切面不同而呈现类似圆点形、椭圆形或管状形态，但排列均紧密，形态规则，由单层腺泡细胞围绕组成，中央的相对暗区为腺泡泡腔(图2)。睑板腺囊肿组中21眼近睑板腺开口的腺管呈囊样扩张，其内有分泌物积聚，占61.76%。其中有分泌物积存且内容物均匀者14眼，占66.67%；分泌物积存伴有强反光点7眼，占33.33%。扩张的腺管边缘平整，与周边腺泡分界清晰，周边腺泡扩张。睑板腺囊肿组腺管扩张伴分泌物积聚比例明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=18.649，P<0.01)(图4，表1)。

图4 睑板腺囊肿组睑板腺开口附近腺管形态 A：睑板腺腺管扩张呈囊状，伴均质物质潴留，周边腺泡扩张 B：睑板腺腺管囊状扩张，腺管管壁增厚 C：睑板腺腺管扩张(*)，其内分泌物质地不均，伴有高反光物质；囊样扩张的腺管管壁(箭头)与周边腺泡分界清晰，同时可见腺管周边受到挤压的腺泡组织(#)Figure 4 The morphology of glandular tube adjacent to the meibomian gland opening of the meibomian gland cyst group A:The cystic enlarged glandular tube containing homogeneous material B:The cystic dilation of enlarged glandular tube with thickening wall C:The enlarged glandular tube (*) containing nonhomogeneous material and highly reflective material.There was a clear boundary between enlarged glandular tube and surrounding acini (arrow),and the glandular tube was surrounded by dented acini (#)

3 讨论

睑板腺囊肿是眼睑的常见病变，睑板腺腺体的分泌物可能会导致澄清油性的液体变混浊，甚至凝固角化，阻塞开口。睑板腺分泌的脂质排出受阻，而聚集在腺管内，形成睑板腺囊肿。这种病变可以发生在任何年龄段，但多发生于青少年，老年患者则易与睑板腺癌相混淆，裂隙灯显微镜检查有时难以鉴别[6-7]。眼表综合分析仪也可用于活体睑板腺形态的研究，能观察到睑板腺是否有缺失或变形，但是其放大倍率仅为10倍，主要用于睑板腺大体形态的观察[8-9]。

IVCM是一种实时、在活体、无损伤、高分辨率的成像检查方法，放大倍数达800倍，可检测到更精细的睑板腺结构。1990年，Cavanagh等[10]首次报道应用IVCM观察及记录活体的人类角膜分层情况。之后，IVCM应用范围逐渐扩大，从最初应用于角膜病的诊断和研究，逐渐扩大到眼表疾病[4,11]。2005年，Kobayashi等[12]首次将IVCM应用于睑板腺形态检测。IVCM能在细胞水平观察睑板腺的腺泡、腺泡间质、腺体分泌物、腺周炎症细胞和睑板腺开口等特征，并可做量化的检测和计算，目前开展较多的是睑板腺功能障碍和干眼的相关研究[5,13-15]，而IVCM在睑板腺囊肿方面的研究则较少报道。

Kozak等[16]通过对尸体的眼睑解剖发现，睑板腺是由圆形或者花团状的腺泡围绕总腺管形成的类似圆柱形的复合结构。本研究结果显示，对照组睑板腺开口通畅，呈类圆形或椭圆形，腺泡因光学切面不同而呈现不同形态，与Kozak等[16]描述的睑板腺解剖形态一致。因睑板腺腺管位置深，IVCM穿透力有限，仅能检测到睑板腺开口附近的部分腺管形态。

相对于正常睑板腺形态，本研究发现睑板腺囊肿组患者在IVCM下睑板腺开口均呈不同程度的扩张，开口边缘均光滑；70.59%患眼睑板腺开口发现栓子，栓子在IVCM下呈现高反光，表面欠平整；靠近睑板腺开口的腺管呈囊性扩张伴有不同反光性质的分泌物积存，扩张的腺管与周边的腺泡界限清晰。睑板腺腺管内积存的分泌物在IVCM下表现不同，主要考虑与睑板腺腺管内分泌物性状不同有关；其次，部分腺管位置略深，而IVCM穿透力有限，深处组织显像模糊，一定程度上影响腺管内分泌物的显像。既往关于睑板腺功能障碍和干眼患者的研究中对于睑板腺形态改变的描述大多聚焦在睑板腺开口和腺泡的改变，如扩张、萎缩、密度降低等，较少提及睑板腺腺管的改变[17-18]。本研究结果发现，睑板腺囊肿患者睑板腺开口附近腺管明显呈囊状扩张伴分泌物积存，病变边缘平整且与周边腺泡界限清晰，为睑板腺囊肿的鉴别诊断提供了影像学依据。

本研究使用的IVCM穿透力有限且容易受组织透光性影响，对于表浅且透明度良好的组织显像清晰，而对于深层组织或透光性差的组织则显像模糊。IVCM的1个视野范围是400 μm×400 μm，可穿透1 500 μm，而需要手术处理的睑板腺囊肿直径一般为4 000～5 000 μm，因此难以检测到完整的睑板腺囊肿或囊肿的最大径层面[5]。本研究仅对睑板腺囊肿患者进行睑板腺形态检测观察，未与其他睑板腺疾病作对比。在后续的研究中，可在不同种类的睑板腺疾患之间作对比分析，以便更有益于临床诊疗。

综上所述，本研究结果显示IVCM可在活体上观察睑板腺囊肿患者睑板腺形态学微观改变，睑板腺形态改变包括开口明显扩张伴栓子形成、临近开口的腺管呈囊样扩张伴分泌物积聚、边界清晰，这对临床上睑板腺囊肿的鉴别诊断具有一定的帮助，并为进一步研究其他睑板腺疾病提供了参考。

利益冲突所有作者均声明不存在任何利益冲突