陈捷敏，王亚辉，夏晴

司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063

1 案 例

1.1 简要案情

乔某，女，29 岁。2019 年2 月6 日，乔某在副驾驶位乘坐小轿车A，与前车发生追尾碰撞，随后另一辆小轿车B 追尾乔某所乘小轿车造成二次事故。事故致乔某腰1 椎体骨折伴全瘫。现法院委托对两次交通事故与乔某损害后果之间的因果关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2019 年2 月6 日，乔某因“车祸后腰痛伴双下肢无力3 h”入院。入院查体：腹部可见多处勒痕，脐以下平面浅感觉减退，双下肢肌力0 级，双膝腱反射及踝反射消失。脊柱MRI 示：腰1 椎体骨折伴脱位，脊髓损伤。急诊行“腰1 椎体骨折复位椎弓根内固定+椎管扩大减压术”，术中见腰1 椎体骨折伴脱位，椎弓根断裂，部分椎板及棘突断裂，可见椎管内神经束呈牵扯状外露。2 月26 日出院时，双下肢肌力1 级，左大腿温痛觉较前敏感，左小腿及右下肢仍无感觉，感觉平面为腹股沟平面，大小便不知。直至2019 年8 月，乔某持续行康复治疗。

2020 年7 月，乔某入院行腰椎内固定取出术。入院查体：腹股沟以下浅感觉减退，右下肢自腹股沟以下痛温觉及触觉消失，左下肢腹股沟至膝关节浅感觉减退，膝以下感觉消失，双下肢肌力1级，肌张力正常。

2020 年9 月4 日尿流动力学检查报告：插管后测得残余尿330 mL；充盈期未见逼尿肌非自主性收缩，自诉膀胱无尿涨感觉，灌至375 mL，令其排尿；排尿期未见逼尿肌收缩，无尿排出。印象：排尿期逼尿肌无收缩力。

1.3 法医学检验

2020 年12 月21 日行法医学检验。

乔某主诉：每日三餐可正常饮食，但饮食量明显减少；每日导尿4 次，共1 000～1 200 mL；3～4 d 大便1 次，较为干燥，需用开塞露辅助排便。

查体：神清，平卧在床。腰背部见纵行手术瘢痕，无压痛。穿戴成人纸尿裤，打开见纸尿裤内干燥。双上肢肌力5 级，肌张力正常。双下肢未见明显自主活动，疼痛刺激无躲避，符合肌力2 级以下，双下肢肌肉萎缩、松弛，肌张力减低。脐下三指感觉消失，皮肤温度降低。双侧上、中腹壁浅反射存在，下腹壁浅反射消失，双侧膝腱反射、跟腱反射、踝反射未引出，双侧巴宾斯基征阴性。肛门反射弱阳性，肛门括约肌略松弛。

阅2019 年2 月6 日脊柱CT 片（图1）：腰1 椎体爆裂性骨折伴双侧附件骨折，累及三柱，腰1 椎体前上缘显著压缩并碎骨块分离呈楔形变，腰1 与胸12 椎体关节连接处横断，胸12 椎体向前移位，腰1 椎体向后移位并致椎管连续性中断，腰2 椎体右侧横突骨折，腰椎呈角状改变。

图1 损伤当日脊柱CT 片Fig.1 Spinal CT on the day of injury

阅2019 年6 月21 日腰椎X 线片（图2）：腰1 椎体骨折复位椎弓根内固定+椎管扩大减压术后改变。

图2 术后腰椎X 线片Fig.2 X-ray of postoperative lumbar vertebra

事故车辆照片（图3）显示：乔某所乘坐的A 车车辆前保险杠及发动机舱盖损坏严重、变形（系追尾前车所致）；车辆右后方损坏（被B 车追尾所致），损坏程度较前方轻。B 车前保险杠及发动机舱盖右前方损坏、变形。

图3 事故车辆照片Fig.3 Photos of accident vehicles

1.4 鉴定意见

2019 年2 月6 日两次交通事故与被鉴定人乔某目前损害后果之间均存在因果关系，其中第一次事故为主要原因，第二次事故为次要原因。

2 讨论

被鉴定人乔某在连续两次追尾的交通事故中受伤，其脊柱遭受强大暴力致脊柱椎体骨折、脱位并脊髓损伤明确。

暴力是胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通过X、Y、Z 轴作用于椎体[1]：在Y 轴上有压缩、牵拉和旋转；在X 轴上有屈、伸和侧方运动；在Z 轴上则有侧屈和前后方向移动。胸腰椎骨折可以分为[1]：（1）单纯性楔形压缩骨折，系脊柱前柱损伤的结果，暴力来自沿着X 轴旋转的力量，使脊柱屈曲所致；（2）稳定性爆破型骨折，系脊柱前柱和中柱损伤的结果，暴力来自Y 轴的纵向压缩；（3）不稳定性爆破型骨折，系前中后三柱同时损伤的结果，暴力来自Y 轴的纵向压缩以及顺时针或逆时针的旋转，可能还有沿着Z 轴的旋转力量参与；（4）Chance 骨折，椎体水平状撕裂性损伤，暴力来自Y 轴的纵向牵拉和X 轴的旋转力量；（5）屈曲-牵拉型损伤，屈曲轴在前纵韧带后方，往往还有来自Y 轴旋转力量的参与；（6）脊柱骨折-脱位，又名移动性损伤，暴力来自Z 轴，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横断面产生移位。此类损伤中通常前中后三柱均毁于剪力，损伤平面通过椎间盘，因同时还有旋转力量的参与，故脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，形成关节突的绞索，该类损伤极为严重，脊髓损伤难以避免。

就乔某脊柱原发的损伤形态而言，同时存在腰1椎体爆裂性骨折、脱位，较符合上述分类的第6 种情况，即移动性损伤，分析暴力主要来自前后方向的移动，也存在一定Y 轴方向的垂直暴力和旋转力量。

分析乔某两次事故中的运动状态，其首次系追尾前车，根据其所乘车辆的前部损坏情况，推断该次碰撞暴力巨大，此时车辆由运动状态突然转变为减速至静止，由于惯性作用，车上乘客脊柱上半部分继续向前运动并屈曲，而由于安全带束缚的原因，脊柱下半部分运动幅度相对较小，即存在上方椎体相对前移的情况，在回落过程中又存在一定垂直方向的力量。乔某所乘车辆随即被后车追尾撞击，根据所提供的照片显示，两车均以右侧着力为主，存在旋转可能，且第二次撞击暴力较第一次撞击应小，加之乔某系坐在副驾驶位，此时脊柱发生前后方向位移和过度前屈的可能较小，但因车辆旋转或颠簸，脊柱会承受一定的旋转和垂直暴力。

本例根据乔某脊柱损伤的形态，结合追尾撞击特点，综合分析认为乔某本次脊柱损伤应始发于第一次撞击，而第二次撞击则进一步加重了其脊柱骨折和脱位的程度，即其目前的损害后果系前后两次撞击共同所致，其中第一次事故为主要原因，第二次事故为次要原因。

极短时间内多车追尾事故时有发生，且因责任划分的需要，往往被判定为多起交通事故。因为涉及保险赔偿方面的巨大数额差，受伤乘客往往都故意或倾向把受伤原因归咎于后方追尾车辆，而不愿承认是自身乘坐车辆追尾前车时受的伤。在此类案件的处理中，最为棘手的问题就是对损伤形成机制及责任者的分析[2]。从法医学因果关系分析角度而言，鉴于多车连续追尾的交通事故发生时间往往极为接近，存在多次损伤的情况，使得伤情更为复杂，判断车上人员受伤情况究竟系哪一次事故所致极为重要但却存在较大难度，可参考的资料及报告并不多，需要鉴定人结合现场勘验、车损检验、损伤特点及调查取证等综合判断其成伤机制及损害后果与交通事故之间的因果关系。