李正东，李宇宏，陈敏，严慧，张建华，秦志强

1.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；2.无锡市公安局刑事科学技术研究所，江苏 无锡214002

1 案 例

1.1 简要案情

管某，男，25 岁，系某医院麻醉科研究生，于某日09：00 被发现死于住院医生宿舍内。死者俯卧于床上，身上有被子覆盖，口、鼻部埋于枕头中，翻动尸体见口、鼻处有一块纱布覆盖，身旁见一瓶盖好的七氟烷（容量120 mL，剩余约90 mL；瓶内药液经检验为纯七氟烷），被发现时死者尸斑已形成。两名室友称死者在当天凌晨01：00 左右还曾上过厕所。死者有接触各类麻醉药品的条件，其生前健康，无明确疾病史和家族史。经警方调查，死者学习、工作及生活状态均较顺利，无自杀的理由。

1.2 尸体检验

于死后约70 h 进行尸体检验。

尸表检查：尸长172 cm，体质量60 kg，发育正常，营养中等，尸斑分布于体表前、背侧未受压处；双眼睑缘充血，上、下睑结膜见针尖样出血点，鼻腔内见泡沫状液体溢出，面部皮肤、口唇黏膜及双手指甲床发绀；上胸部见针尖样点状皮下出血。

尸体解剖：气管及支气管腔内见大量淡红色泡沫状液体（图1A），左心前壁及主动脉根部外膜散在出血点；肺气肿，双肺胸膜下散在出血点（图1B），肺切面见大量泡沫溢出，局部见小灶状出血；脾表面散在出血点。

组织病理学检验：镜下见急性肺淤血、水肿伴漏出性出血改变（图1C），脑、心、肝、脾、肾等多器官淤血。未检见扼、勒颈部及捂压口、鼻部所致损伤的特征，未检见机械性损伤和致死性疾病的法医病理学改变。

图1 呼吸系统的病理学检验结果Fig.1 Pathological examination results of respiratory system

毒（药）物检验：提取死者外周血（锁骨下静脉）、尿液及胃内容物，未检出常见毒（药）物成分。提取死者心血、外周血、尿液、胃内容物、脑、肺、肝、肾等检材进行七氟烷检验，采用气相色谱-质谱（gas chromatography-mass spectrometry，GC-MS）和顶空气相色谱（headspace gas chromatography，HSGC）相结合的方法进行定性和定量分析。同时，汇总文献报道的滥用七氟烷致死案例的毒物分析数据见表1。

表1 本例各组织七氟烷浓度及文献案例的数据Tab.1 Sevoflurane concentrations of different tissues in this case and published literature

1.3 鉴定意见

综合案情、尸体检验及毒（药）物检验结果，分析认为管某符合吸入七氟烷致中枢神经、呼吸和循环系统抑制，终致缺氧窒息死亡。

2 讨论

七氟烷是常见的医用吸入性麻醉剂，广泛用于门诊和住院手术患者的麻醉诱导和麻醉维持。滥用或不当使用七氟烷可抑制中枢神经系统和心、肺、肝等重要器官，严重者可导致死亡[4]。因为普通人群较难获取七氟烷，且其毒性较低[5]，故由七氟烷致死的案例比较少见。然而，因临床意外[6-7]或七氟烷滥用[1-3]致死的案例时有发生。

七氟烷虽然在常温下为液态，但因其沸点低（58 ℃）、蒸汽压力低［常温下26.7 kPa（200 mmHg）］，很容易汽化和吸入[2]。七氟烷具有肝毒性，严重者可引起肝衰竭死亡[6-8]，然而本例未见明显肝坏死征象，可能与死者死亡过程迅速有关。七氟烷可抑制心血管系统和呼吸系统[4，9]，甚至能够抑制机体对缺氧的反应[10]，容易造成严重缺氧，对于滥用者，因缺乏辅助呼吸设备，极易导致缺氧窒息死亡[11]。七氟烷有肌肉松弛的作用，滥用者使用七氟烷昏迷后容易造成特殊体位堵塞呼吸道，加快窒息的出现，本例死者即呈俯卧姿态，极易闷堵口、鼻部引起窒息。此外，根据现场药瓶内的剩余药液量推断死者吸入约30 mL 七氟烷，其吸入量较大，吸入速度快（通过口、鼻部的纱布汽化难以控制速度），容易快速进入麻醉状态并出现呼吸抑制。死者面部、唇黏膜、指甲床发绀，支气管腔内大量泡沫状液体，心、肺表面散在出血点及多器官淤血等改变符合缺氧窒息的征象，系七氟烷中毒后呼吸抑制及昏迷后俯卧闷堵呼吸道致窒息的直接表现。

回顾文献发现，七氟烷可能具有依赖性和潜在的成瘾性。LUO 等[12]报道了1 例麻醉医生因七氟烷职业暴露4 年而成瘾的案例，该成瘾者称七氟烷能引起欣快感和放松感。WALKER 等[13]的研究认为，七氟烷能作为增强剂强化人体药物滥用的主观感受。此外，研究[14]表明麻醉医生药物滥用的发生率较高。据调查，本例中管某在临床培训和动物实验中会经常接触七氟烷，易于获取相关的麻醉试剂；其次，现场发现死者口鼻部有一块纱布覆盖，分析认为系辅助汽化七氟烷以利于吸入的手段，是滥用七氟烷的直接证据；第三，调查反映死者学习、工作、生活均较为顺利，无自杀的理由。药物滥用（物质滥用）指非医疗目的反复、大量地使用具有依赖特性的药物（或物质），使用者对此类药物产生依赖（瘾癖），强迫和无止境地追求药物的特殊精神效应，由此带来严重的个人健康与公共卫生和社会问题[15]。因此，综合分析认为本例死者符合七氟烷滥用者的特征。

回顾文献发现，七氟烷滥用案例的死者均为医院人员，提示应严格加强七氟烷等麻醉剂的保管、使用、回收、销毁等工作，防止此类情况的再次发生。BURROWS 等[1]报道的案例中，血液中七氟烷质量浓度为26.2 μg/mL，肝内质量分数为30.8 mg/kg，肾内为12.8 mg/kg，但该例另检出苯丙胺、咖啡因、丙戊酸盐等成分，而作者未考虑这些毒（药）物对死亡原因的影响。ROSALES 等[3]报道的案例中，股静脉血中七氟烷质量浓度为15 μg/mL，脑和肺中的质量分数为130 mg/kg，最后认为死者系单纯因七氟烷中毒致死，然而死者左前降支管腔狭窄达Ⅱ级，作者并没有考虑该疾病对死亡所起的作用。LEVINE 等[2]报道的案例数据更加完善，心血中七氟烷质量浓度为16 μg/mL，外周血为8 μg/mL，胆汁为9.9 μg/mL，尿液为1.1 μg/mL，肾内质量分数为29 mg/kg，肝内为269 mg/kg，认为死者死于七氟烷中毒，然而对心脏肥大病变所起的作用未予充分解释。本案例提供的各组织毒物分析数据更加完整，且死因明确，可直接归因于七氟烷滥用所致继发性窒息。

根据KUBINCOVÁ 等[16]的研究表明，麻醉过程中患者血浆中七氟烷质量浓度为57.2 μg/mL，LIN 等[17]报道麻醉过程中患者动脉血中平均七氟烷含量为（2.09±0.19）%［（170.95±15.54）μg/mL］。然而回顾滥用七氟烷致死案例的数据，死者血液中的七氟烷质量浓度一般为8～26.2 μg/mL，肝、肺、脑等器官中浓度分数为12.8～269 mg/kg。上述结果显示本例死者的七氟烷含量低于正常麻醉患者，表明因七氟烷滥用致死的机制一般不是由大剂量的七氟烷摄入中毒直接导致的呼吸、循环衰竭，更有可能是在缺乏辅助呼吸支持的情况下，因七氟烷麻醉后致呼吸受阻引起的窒息所致。

与文献数据相比，本例死者体内七氟烷的分布既有吻合的结果，也存在不一致之处。本例肝组织与血液中七氟烷的浓度比为2.17，与文献[11]中1.8±0.2 的分配系数（即组织七氟烷浓度/心血七氟烷浓度）比较接近，尿液中七氟烷浓度低于血中浓度，与文献一致。然而，死者脑组织分配系数明显低于文献数据[11]，且外周血的七氟烷浓度低于心血浓度，提示管某在心、脑血管系统内的七氟烷浓度平衡前即已快速死亡。

综上，本文报道了一起可单纯归因于七氟烷滥用致死的案例。通过尸体解剖发现明显的缺氧窒息征象，通过毒（药）物检验，系统介绍了心血、外周血、尿液、胃内容物、脑、肝、肺、肾等组织内的七氟烷分布情况。由于七氟烷致死案例较为罕见，本例报道的尸体检验结果及毒物分析结果可供同行参考。