应伟峰，陈 穹（通讯作者），王 钢，张 莹，潘 鑫，孙小佳，陈利娟，叶 飞

（上海市徐汇区大华医院放射科 上海 200237）

前言

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是一种少见的异位妊娠[1]，可造成子宫出血、破裂，早期诊断非常必要。磁共振成像（MRI）对CSP 诊断价值较高，但尚无诊断标准，本次研究希望可以提供对CSP 具有较高诊断价值的MRI 序列组合。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2017 年6 月—2020 年6 月间我院26 例经超声检查提示瘢痕妊娠可能后进行M R I 检查的患者资料，平均年龄（34.85±3.906）岁，诊断证实18 例瘢痕妊娠，均有剖宫产术史，剖宫产至M R I 检查间隔1 ～13 年不等，均有停经史36 ～95 天，人绒毛膜促性腺激素阳性（26.32 ～59830.00）IU/L，阴道出血19 例，下腹痛12 例。

1.2 MRI 检查

使用联影1.5T M R I（u M R560），射频线圈是体线圈，接收线圈是6 通道腹部相控阵线圈。扫描中心线位于耻骨联合上方2.0 c m，序列：轴位T1W I，轴位、矢状面、冠状面 T2W I 以及轴位多b 值D W I、动态增强。扫描参数：T1W I 序列T R500 m s，T E10.45 m s，矩阵256×256，F O V320m m×320m m，层厚4 m m，层间距4 m m；T2W I 序列：T R5934 m s，T E91 m s，矩阵256×256，F O V320 m m×320 m m，层厚4 m m，层间距4 m m；D W I 序列采用单次激发平面回波序列，T R3562 m s，T E76.5 m s，矩阵104×160，FOV320 mm×320 mm，层厚、层间距4 mm，激励次数2，b=0、800 s/mm2；动态增强采用T1WI 轴位、矢状面、冠状面，参数与平扫相同，扫描时间30 min。

1.3 MRI 图像分析

MRI 资料分3 个组合，组合A：T1WI、T2WI，组合B：T1WI、T2WI、DWI，组合C：T1WI、T2WI、DCE-MRI；由2名医师分别对各组合采用双盲、医师诊断信心评分法评估图像；医师诊断信心评分标准：1 分，不是CSP；2 分，较小可能是CSP；3 分，可能是CSP；4 分，较大可能是CSP；5 分，确定是CSP。

1.4 统计学比较

采用Medcalc 软件计算受试者工作特征曲线（ROC），行Z 检验；采用SPSS23 软件运用χ2检验对敏感性、特异性进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

1.1 26 例中经诊断后CSP18 例（金标准），ROC 曲线下面积（AUC）比较（图1）：A（0.681）＜B（0.806）（z=0.985，P＞0.05）；A ＜C（0.990）（z=3.315，P＜0.05），B ＜C（z=2.101，P＜0.05）；

1.2 以ROC 最大约登指数对应截断值＞2 分为标准，比较CSP 诊断效能（表1）：

敏感性：3 组分别为61.11%、88.89%、100.00%，A＜B（χ2=20.907，P＜0.05），A ＜C（χ2=48.447，P＜0.05），B ＜C（χ2=11.640，P＜0.05）；

特异性：3 组分别为75.00%、62.50%、87.50%，A＞B（χ2=3.721，P＞0.05）；A ＜C（χ2=4.821，P＜0.05），B ＜C（χ2=16.394，P＜0.05）。

图1 A、B、C 组合诊断效能比较（ROC）（n=26）

图2 女32 岁CSP 患者，A、B、C 组合评分：2、3、5 分；2A）T2WI 矢状面示伸入子宫前下壁的孕囊；2B、C）DWI 示孕囊壁等信号，囊内高信号，ADC 示孕囊高信号；2D）增强冠状位示囊壁轻度强化，囊内无强化，并可见下方菲薄的子宫壁及周围迂曲强化的血管影。

表1 以医师诊断信心评分2 分为截断值各组合的诊断效能（n=26）

3 讨论

超声应用于CSP 诊断非常成熟[2]，但仍有病例需MRI 补充诊断[3]，MRI 可显示子宫及周围解剖细节、孕囊血供情况等[4]。

典型CSP 的MRI 征象包括（图2）：附着于子宫前下壁瘢痕周围团块状信号，T1WI 呈等低信号，T2WI 呈高信号或混杂信号，DWI 示孕囊高信号或等信号，动态增强后囊壁轻度强化、囊内不强化或不均匀强化[5]。

本 次 研 究A 组 合AUC 为0.681，MRI 平 扫T1WI、T2WI 具有一定诊断效能，T2WI 可以显示高信号孕囊及与子宫肌层、术后瘢痕间关系，有机会显示典型病例孕囊与子宫壁及肌层间关系[6]，T1WI 对部分病例胎盘内外高信号出血有提示作用。A 组合AUC 低于B 组合的0.806（P＞0.05），虽然差异不具统计学意义，但是也显示DWI 的加入，可以提高一定的诊断价值，DWI 可以显示少量出血病例含铁血黄素沉积的低信号，但是由于大多数CSP 孕囊与一般正常孕囊一样以液体信号为主，导致DWI及ADC 也显示相同的高信号，容易造成混淆，且DWI 的信噪比不高，对CSP 细节显示帮助不大。另外，T1WI、T2WI 及DWI 均无法提供CSP 血供情况显示，所以不能较好的鉴别滋养细胞类肿瘤等，综上因素A、B 组的AUC、敏感性和特异性均低于C 组合。

C 组合的AUC 为0.990（P＜0.05），敏感性、特异性分别为较高的100%、87.5%，显示出C 组合在3 个组合中诊断效能最高，分析原因：动态增强可补充病灶细节及周围的血供情况[7]，CSP 孕囊不同类型中的单纯囊状类型囊内不强化（图2）及复杂团块类型不均匀强化，不同于滋养细胞的血供特点[8-9]，且能显示CSP 孕囊周围多发血管影[10]。

总之，MRI 序列组合成像对CSP 的诊断价值较高。