（广东省中医院骨三科，广东广州 510030）

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年3月至2018年3月我院确诊为膝关节重度骨性关节炎需要行初次人工全膝关节置换术的患者100例，采用SAS软件产生随机号码，按照患者纳入先后次序随机分为治疗组与对照组，每组50例。2组患者性别、年龄、身高、体重及身体质量指数（BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经广东省中医院伦理委员会批准（批号：Y2017-028-01）。

表1 治疗组与对照组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 膝骨关节炎诊断标准参照美国骨科医师学会2015年年会公布的膝骨关节炎（OA）诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 符合膝关节骨性关节炎的诊断标准和手术适应证；各种保守治疗方式治疗半年以上症状无明显改善，且初次行人工全膝关节置换术；膝关节周围无严重畸形，无韧带损伤，无神经及肌力异常；血尿常规、肝肾功能、心电图、胸片、下肢彩超等术前检查均未见明显异常；对膏药贴敷不过敏；依从性好，能定期门诊复查；患者知情同意。

1.4 排除标准 伴有心、肝、肾等器官损害及脑部疾病者；术前术后检查凝血功能及双下肢静脉彩超异常者；长期使用激素或合并痛风、结核、类风湿关节炎等疾病者。

1.5 剔除标准 研究期间加用其他治疗干预者；术后可疑有全身或局部感染者；因各种原因不能准确评价药物的有效性和安全性者。

2 治疗方法

2组患者均由同一主任医师在相同的麻醉方式下，采用相同的手术技术和同品牌膝关节假体完成人工全膝关节置换术。

2.1 治疗组 予黄老消肿膏贴敷大腿肿胀或腘窝处（非术口）。药物制备：大黄、芒硝、黄栀子、薄荷等比例混匀用大型打粉机研成粉末，与蜂蜜按比例调制成糊状备用（每一贴粉末15 g，蜂蜜50 mL）。每日1次，每次贴敷12 h，自术后第2日开始，持续贴敷至术后第14日。

2.2 对照组 予吲哚美辛巴布膏（武汉兵兵药业有限公司，国药准字：223810H17）外敷大腿肿胀或腘窝处（非术口），每日1次，贴敷12 h，持续使用至术后第14日。

由于测量模型的拟合程度较好，题项的归类和量表构成与前人和本研究设想保持一致，因此使用AMOS 17.0软件，采用路径分析方法建立结构模型，以检验变量间的路径系数是否显著，进行假设验证。除了可以处理多个因变量，结构方程模型的另一个优点是构建竞争模型，根据各模型对样本数据拟合的优劣情况来决定哪个模型最可取。根据研究假设，本文分别构建了全模型M0、修正模型M1和研究模型M2，各模型的拟合指数如表3所示。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 患肢周径 分别于术前1 d和术后1、3、7、14 d时在患肢髌骨中点处使用皮尺测量周径并记录。

3.1.2 患肢术口周围皮肤温度 分别于术前1 d和术后1、3、7、14 d时使用红外线温度探测仪测量术口周围皮肤温度并记录。

3.1.3 膝关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分 分别于术前1 d和术后1、3、7、14 d时对2组患者患膝关节疼痛进行VAS评分。无痛，评0分；有轻微疼痛，能忍受，评1～3分；疼痛并影响睡眠，尚能忍受，评4～6分；有渐强烈的疼痛，难以忍受，评7～10分。

3.1.4 膝关节美国特种外科医院（HSS）评分 分别于术前1 d和术后3、7、14 d时对2组患者患膝关节进行膝关节HSS评分。主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形和膝关节不稳定性等6个方面，评分越高表明膝关节情况越好。

3.1.5 炎症及凝血相关指标 分别于术前1 d和术后1、3、7、14 d时统一抽取2组患者静脉血，检测血清C反应蛋白（CRP）、血沉、血浆D-二聚体，并做记录。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。正态分布、方差齐的计量资料数据采用（）表示，进行 t 检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，检验水准α值取双侧0.05。

3.3 治疗结果

3.3.1 2组患者术前与术后各时期患肢周径、术口周围皮肤温度和疼痛VAS评分比较 术后3 d时治疗组患者患肢周径较术后1 d时明显缩短（P＜0.05），而对照组患肢周径与术后1 d时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d、7 d时治疗组患者患肢周径明显小于对照组（P＜0.05，P＜0.01）。术后3 d时治疗组患者术口周围皮肤温度明显低于术后1 d时（P＜0.05），而对照组术口周围皮肤温度与术后1 d时比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d、7 d时治疗组患者术口周围皮肤温度明显低于对照组（P＜0.001）。术后1 d和3 d时，2组患者患肢疼痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d时对照组患肢疼痛程度明显高于术后1 d和术后3 d时（P＜0.05），至术后14 d时评分明显回落（P＜0.05）；而治疗组术后各时期患肢疼痛VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后7 d时评分明显低于对照组（P＜0.001）。见表2。

3.3.2 2组患者术前与术后各时期膝关节HSS评分比较 2组患者术前1 d时膝关节HSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d时2组患者膝关节HSS评分均较术前降低，而术后7 d、14 d时评分均较前明显升高（P＜0.05）；术后3 d、7 d时治疗组患者膝关节HSS评分均明显高于对照组（P＜0.05，P＜0.01）。见表3。

表2 治疗组与对照组患肢术前与术后各时期周径、术口周围皮肤温度和疼痛VAS评分比较（）

表2 治疗组与对照组患肢术前与术后各时期周径、术口周围皮肤温度和疼痛VAS评分比较（）

注：与同时期对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001。

表3 治疗组与对照组患者术前与术后各时期膝关节HSS评分比较（） 单位：分

表3 治疗组与对照组患者术前与术后各时期膝关节HSS评分比较（） 单位：分

注：与同时期对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

3.3.3 2组患者术前与术后各时期血清CRP、血沉、血浆D-二聚体含量比较 2组患者术前1 d时血清CRP、血沉及血浆D-二聚体含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后各时期，2组患者上述指标均先升高后回落；术后3 d、7 d时，治疗组上述指标均明显低于对照组（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001）。见表4。

表4 治疗组与对照组患者术前与术后各时期血清CRP、血沉、血浆-D二聚体含量比较（）

表4 治疗组与对照组患者术前与术后各时期血清CRP、血沉、血浆-D二聚体含量比较（）

注：与同时期对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001。

4 讨论

人工全膝关节置换术是当今最常见的外科手术之一，是治疗晚期严重膝关节骨性关节炎的终极手术，可以有效地缓解关节疼痛、改善关节功能、提高生活质量[5]。然而，由于膝关节置换过程需要广泛和充分的软组织松解，充分暴露手术视野，大面积截骨，损伤血管及周围软组织，这些均可引起患肢的局部炎症反应，从而造成肿胀疼痛，同时术中使用止血带所产生的止血带反应进一步加重了术后患肢肿胀疼痛[6]。有研究发现，高达75%的人工全膝关节置换术患者有明显的肿胀疼痛症状[7]，而术后肿痛会导致患膝伸膝力量减退，进而导致肌肉萎缩，严重影响患者功能锻炼，直接影响术后膝关节功能恢复和手术效果[8]。现代医学临床针对人工全膝关节置换术后肿痛常规使用弹力绷带加压包扎、局部冰敷、抬高患肢、口服或者静滴消肿止痛药物、局部置管自控镇痛泵等方法干预[9]，但效果不甚理想，且有药物毒副反应、影响炎症吸收和术口愈合等风险[10-11]。

人工全膝关节置换术后患肢肿胀疼痛可归属于中医学“恶脉”“股肿”范畴，属于“气血损伤”。因患者大多年老体虚，气血虚弱，加之手术创伤，术中及术后失血，关节局部脉络损伤，血离经脉，溢于脉外，瘀阻皮下脉络，积聚于皮下不消散，故肢体肿胀；气行则血行，气虚则血瘀，经络不通，失于濡养，痹阻脉络，不通则痛[12]。因此术后局部肿痛按照中医理论可治以行气散瘀、活血通络，兼以祛湿消肿。中药贴敷是以中医理法方药为指导，通过中药制剂局部外用于皮肤、腧穴和病变部位以防病治病的治疗方法，目前广泛应用于骨伤科。现代药理学研究表明，多种中药成分可以起到抗炎、改善微循环作用，从而达到祛瘀消肿、促进软组织修复的目的[13-15]。本研究所用的黄老消肿膏是我院名老中医黄宪章教授通过多年的临床探索总结出来的中药外敷处方，有活血化瘀、消肿止痛、疏通经络之功，使气血得以运行，从而减轻患肢肿痛症状。

本研究结果表明，相对于吲哚美辛巴布膏，黄老消肿膏外敷对人工全膝关节置换术后患者肤温和肿胀的改善更快，可加速术后患者的康复，有利于提高患者对于手术的满意度。2组患者术后患肢疼痛VAS评分整体处于较低水平，但术后7 d时有一个常规疼痛反弹期，而治疗组表现出更稳定的效果，在疼痛反弹期未见明显波动。对2组患者膝关节HSS评分的比较可见，黄老消肿膏在术后7 d较吲哚美辛巴布膏对术后患者膝关节情况的改善效果更好，提示黄老消肿膏外敷对术后患肢膝关节功能的康复有更明显的促进作用。在炎症指标方面，2组患者术后均呈先增后减的趋势，而治疗组早期炎症指标改善较对照组更为明显，说明黄老消肿膏可有效减轻人工全膝关节置换术后患者炎症反应。2组患者血浆D-二聚体均在术后1 d时明显增高，随后呈下降趋势，说明2组患者血液高凝状态在不断改善，治疗组早期改善情况优于对照组。

综上，黄老消肿膏与吲哚美辛巴布膏外敷均能有效改善人工全膝关节置换术后患肢肿胀、疼痛及功能，黄老消肿膏在早期作用更为明显，且效果更稳定，同时黄老消肿膏在早期抑制炎症反应和抗凝血功能方面效果优于吲哚美辛巴布膏，可加速术后康复。下一步拟探索黄老消肿膏防治人工全膝关节置换术后膝关节周围肿痛的其他可能的作用机制，如对炎症因子调控信号通路的影响等，以便为临床应用提供更为可靠的依据。