肖 婧 王敬卿 惠 振 盛 蕾

（1.南京中医药大学第二附属医院暨江苏省第二中医院，江苏南京 210017；2.南京市中医院，江苏南京 210001）

后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，临床表现多以眩晕为首发症状，也会出现肢体和头面部麻木、肢体无力、呕吐、短暂意识丧失、视觉障碍等症状，约占所有缺血性卒中的20%左右，具有致残、致死率高等特点，有效地进行后循环缺血的预防与治疗，可以直接影响其发展和变化[1]。定眩颗粒作为南京市中医院院内制剂广泛用于后循环缺血的临床治疗。前期研究表明，定眩颗粒能显著提高后循环缺血风痰瘀阻型患者的临床疗效，具有改善血流动力学的作用[2]。基于前期研究基础，笔者进一步观察其配合常规西药对后循环缺血眩晕患者颈动脉斑块、内中膜厚度及内皮祖细胞的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年10月间南京中医药大学第二附属医院神经内科后循环缺血眩晕患者80例，采用随机数字表法分为治疗组与对照组。对照组40例：男24例，女16例；平均年龄（67.5±8.1）岁；合并高血压病24例，2型糖尿病9例，高脂血症7例；有吸烟史17例，饮酒史12例。治疗组40例：男23例，女17例；平均年龄（64.6±8.7）岁；合并高血压病29例，2型糖尿病8例，高脂血症9例；有吸烟史11例，饮酒史10例。2组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经南京中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准（批号：201609001）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照文献[1]与文献[3]中关于后循环短暂性脑缺血发作的诊断标准。（1）主要症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。（2）主要体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、霍纳综合征等。（3）神经影像学检查：主要是CT或磁共振成像（MRI）检查，确定为缺血性卒中。（4）排除所有其他类型的眩晕（耳源性眩晕、低血压、偏头痛性眩晕或精神性眩晕等）。

1.2.2 中医诊断标准 参考眩晕的诊断标准[4]43[5]：（1）有典型的眩晕症状：自身有旋转或晃动感，或目眩，或视景物有旋转感；或自觉头晕，昏沉或晕胀不适。（2）可有反复发作史。

1.2.3 中医证候辨证标准 参考风痰瘀阻证辨证标准[4]44。主症：反复发作性头晕、视物旋转，可伴有平衡障碍。次症：耳鸣、复视、恶心呕吐或有晕厥发作等。舌脉：舌质暗红或有瘀点、苔白或黄腻，脉弦滑。凡具备主症1项，次症2项，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 （1）符合中西医病证诊断标准；（2）年龄在40～80岁，男女不限；（3）病人或家属知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）病情快速进展至意识障碍患者；（2）经检查证实由高血压、颈椎病、颅内占位性病变、脑外伤、眼、耳疾患如梅尼埃病、迷路炎、前庭神经元炎等其他病变所致的眩晕；（3）合并有心血管、肝、肾和造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病，精神疾患者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 对照组 参照2006年《中国后循环缺血的专家共识》[1]中的相关内容，给予西药基础治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂，控制血压、血糖等。

2.2 治疗组 在对照组基础上给予定眩颗粒口服治疗。方药组成：天麻10 g，法半夏10 g，炒僵蚕10 g，炙水蛭5 g，陈皮6 g，丹参15 g，川芎6 g，蔓荆子15 g，葛根12 g，玄参10 g。本方药为南京市卫生局及药监局批准的医院自制制剂（苏药制字ZO4001533）。口服，每次1包（10 g），每日3次。

2组疗程均为12周。疗程结束后进行疗效观察。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候评分 参照中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[4]43，按照轻中重严重程度，对患者的主症（头晕、平衡障碍）分别计为0、2、4、6分，次症（恶心呕吐、耳鸣）分别计为0、1、2、3分，次症（复视、晕厥、构音障碍、吞咽障碍）分别计为0、1、2分，舌脉分别计为0、1、2、3分。观察患者治疗前后的证候评分，总分值最高为29分，得分越高表明症状越重。

3.1.2 颈动脉斑块及颈动脉内中膜（IMT）厚度 由江苏省第二中医院血管彩超医师使用荷兰飞利浦iU Elite彩色超声诊断仪，频率设置为13 MHz，分别于治疗前后进行检测。其中IMT增厚定义为：颈动脉系统任意一点最大IMT水平≥0.1 cm。颈动脉斑块定义为：颈动脉系统的任意一个血管节段存在突入管腔的回声结构，表面不光滑，或局部IMT水平≥0.13 cm。

3.1.3 血管内皮祖细胞计数 检测方法：采用流式细胞仪测定细胞表面CD34、CD133和KDR标记，定义CD34、CD133及KDR三阳性细胞为EPCs。具体步骤：取200 µL外周血与5 µL FITC标记的人类CD34单克隆抗体、10 µLPE标记的人类CD133单克隆抗体及10 µLPE标记的人类KDR单克隆抗体一起在4 ℃冰箱中孵育30 min，试管中加入红细胞裂解液2 mL避光孵育10 min，加入PBS缓冲液1～2 mL，离心去上清，加入500 µLPBS缓冲液使细胞重新悬浮，通过流式细胞仪计数CD34、CD133及KDR三阳性细胞数量，即内皮祖细胞数量。检测时采用同型抗体作为对照，每次分析需要100万个细胞。

3.2 中医证候疗效评判标准 参照《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[4]43计算疗效指数，依据疗效指数进行疗效等级评定。基本痊愈：疗效指数≥90%；显效：70%≤疗效指数＜90%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。附：疗效指数=（治疗前证候评分-治疗后证候评分）/治疗前证候评分×100%。

3.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS 20.0软件包进行数据处理，计量资料以（）表示，采用 t 检验，计数资料以例数及百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组中医证候评分比较 治疗后，2组中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且治疗组显著低于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前后中医证候评分比较（） 单位：分

表1 治疗组与对照组治疗前后中医证候评分比较（） 单位：分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.01。

3.4.2 2组中医证候疗效比较 治疗组40例，基本痊愈23例，显效14例，有效2例，无效1例，总有效率97.5%；对照组40例，基本痊愈8例，显效18例，有效8例，无效6例，总有效率85.0%。2组总有效率比较具有显著性差异（P＜0.05）。

3.4.3 2组颈动脉斑块、内中膜厚度及内皮祖细胞计数比较 治疗后，治疗组能显著减少双侧颈动脉斑块厚度（P＜0.01），同时可以减少右侧内中膜厚度（P＜0.05），且显著优于对照组（P均＜0.01）；治疗组能显著增加内皮祖细胞计数（P＜0.05），且明显高于对照组（P＜0.01）。见表2。

4 讨论

后循环缺血眩晕属中医学“眩晕病”范畴，长期临床观察发现眩晕患者基本病机为肝肾亏虚、风痰瘀阻，病理性质为本虚标实，南京市中医院国家名老中医刘永年教授根据眩晕发病基础，认为“痰瘀”为动脉粥样硬化及脑梗死的决定性病理因素，所谓“无痰不作眩”，痰湿生风，则清窍受扰，痰湿阻滞气机，气滞血阻，即痰久必有瘀；瘀血壅塞血脉，水饮结聚生痰，故瘀久必生痰。刘老总结多年临床经验，创立了定眩颗粒，该方由天麻、法半夏、陈皮、丹参、川芎、蔓荆子、葛根、玄参、僵蚕、水蛭配伍而成，针对风、痰、瘀、虚四因，共奏息风定眩、化痰消瘀之功效。方中天麻、法半夏为君药，天麻平肝息风，通络止痉；法半夏消瘀散结，燥湿化痰；两者合用，为治风痰之要药。陈皮、丹参为臣药，陈皮理气健脾，燥湿化痰，气行则血行，气顺则痰消；丹参活血化瘀。佐以川芎、蔓荆子、葛根、玄参、僵蚕、水蛭引药入经，祛风化痰，活血通络。全方息风定眩、化痰消瘀而止眩。现代药理学研究发现，天麻的有效成分能够改善微循环、保护脑细胞和损伤的血管内皮细胞[6]，还能改善记忆力、抗炎、抑制血小板凝集[7]。炒僵蚕中的多肽、氨基酸类物质可活化纤溶系统、具有抗凝血因子Xa的作用，对ADP和凝血酶诱导的血小板聚集均有较好的抑制作用[8]；川芎作为常用的活血化瘀药，具有抑制神经元凋亡、减轻炎症因子细胞损伤，川芎生物碱通过调节前列环素（PGI2）和血栓素A2（TXA2）的平衡来抑制血栓形成和血小板聚集等作用[9]。佐药蔓荆子、玄参具有抗炎、抗氧化、改善微循环、抑制组胺释放等作用。诸药合用，具有改善血液循环、舒张血管、保护脑细胞等作用，从而有效治疗后循环缺血性眩晕。

表2 治疗组与对照组治疗前后颈动脉斑块、内中膜厚度及内皮祖细胞计数比较（）

表2 治疗组与对照组治疗前后颈动脉斑块、内中膜厚度及内皮祖细胞计数比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.01。

动脉粥样硬化是后循环缺血的常见病因，其主要病理基础为血管损伤后内膜增生和内皮功能紊乱，而内皮祖细胞具有抑制动脉粥样硬化发生发展、分化为成熟内皮细胞及参与血管新生的功能[10-11]。在动脉粥样硬化早期，首先表现为颈动脉内中膜增厚，然后逐渐形成粥样斑块，造成血管狭窄[12]。IMT增厚、粥样硬化斑块和动脉狭窄均可增加缺血性卒中风险。有研究表明，颈动脉IMT每增加0.15 mm，缺血性卒中风险增高1.82倍[13]。因此通过对颈动脉内-中膜厚度、斑块的检测，可直观显示动脉硬化严重程度。本临床结果显示，治疗组能显著减少双侧颈动脉斑块厚度及减少右侧内中膜厚度（P＜0.05，P＜0.01），且显著优于对照组（P均＜0.01），提示定眩颗粒有助于减少颈动脉斑块厚度及内中膜厚度，从而减轻颈动脉粥样硬化程度。

ASAHARA等[14]于1997年首次证实成年个体外周血中存在能分化为血管内皮细胞的前体细胞，并将其命名为内皮祖细胞（endothelial progenitor cells，EPCs）。EPCs可以从骨髓释放到外周血以修复损伤的血管内皮，并参与血管的新生，在损伤后内皮修复和血管生成过程中发挥了重要作用[15]。循环EPCs水平和大动脉粥样硬化程度呈负相关，即EPCs水平降低，影响内皮修复，促使脑动脉粥样硬化发生和发展[16-17]。本临床结果显示，治疗组能显著增加内皮祖细胞计数（P＜0.05），且明显高于对照组（P＜0.01），提示定眩颗粒能显著延缓颈动脉粥样硬化进程。

综上所述，定眩颗粒应用于治疗后循环缺血效果显著，能显著提高疗效，改善中医临床症状，且可通过减少颈动脉斑块厚度及内中膜厚度，提高内皮祖细胞增殖能力，延缓颈动脉粥样硬化进程及减轻粥样硬化程度，从而起到血管内皮保护作用。下阶段我们将扩大样本量，延长随访时间，同时对该方的组方规律和药理进行进一步研究以揭示其作用机制。