陈美贤，陆福鼎，廖朝霞，李礼，叶西就，彭俊

中山大学孙逸仙纪念医院，广东广州510120

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是指睡眠时反复上气道塌陷阻塞，引起呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频发SpO2下降等症状，多见于肥胖尤其是重度肥胖患者。这类患者常伴有上呼吸道狭窄如扁桃体肥大、舌体肥大、小颌畸形等困难气道因素，加之其本身耐受缺氧能力较差，因此在临床麻醉中均应视为潜在的困难气道［1］。气管插管前妥善的预充氧有助提高机体氧储备，但对于肥胖、气道塌陷的OSAS 患者，传统面罩给氧方式往往效果欠佳，尤其因为在窒息插管期间无法经面罩进行通气，容易导致患者PaO2随窒息时间延长而进行性下降；因此，寻找能在围插管期提供良好的充氧效果且有助于延长“安全窒息时限（自呼吸运动停止至SpO2降至90%的时间）”的新方法则具有重要意义。THRIVE 近年在临床上应用渐广，主要用于呼吸功能障碍患者的呼吸支持并改善其高碳酸血症，但该技术能否延长OSAS 患者麻醉诱导期间的“安全窒息时限”目前尚不明确。本研究以传统面罩给氧方式为对照，探讨THRIVE 在OSAS 患者麻醉诱导期间的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准，选2016 年12 月～2017 年12 月入手术室行全麻下腭垂腭咽成形术的OSAS 患者40 例，ASAⅠ～Ⅲ级、Mallampatti气道评分Ⅲ级以下。排除标准：年龄低于18岁或超过65岁，BMI低于28 kg/m2或大于40 kg/m2，合并心肺疾病或其他严重的系统性疾病，拒不配合或言语不通、中度及以上贫血、或因多次插管失败需行抢救等紧急情况而退出者。术前1 d 提前访视，跟患者签订知情同意书，常规禁饮禁食，患者入室后随机分为经鼻湿化快速喷射通气交换组（T 组，20 例）和传统面罩通气组（F 组，20例）；其中T 组20 例，男16 例、女4 例，年龄（34.67±7.12）岁，BMI（31.05 ± 2.05）kg/m2，张口度（4.34 ±0.38）cm，Mallampatti 气道评分Ⅰ级2 例、Ⅱ级8 例、Ⅲ级10例，ASA评分Ⅰ级3例、Ⅱ级13例、Ⅲ级4例；F 组20 例，男14 例、女6 例，年龄（34.12±8.53）岁，BMI（31.38±2.18）kg/m2，张口度（4.19±0.40）cm，Mallampatti 气道评分Ⅰ级1 例、Ⅱ级10 例、Ⅲ级9例，ASA 评分Ⅰ级2 例、Ⅱ级10 例、Ⅲ级8 例。两组年龄、性别、BMI、ASA 分级、张口度及Mallampatti 评级具有可比性。

1.2 THRIVE 方法 入手术室后常规监测，诱导前先行桡动脉穿刺置管并行第一次血气分析，记录预充氧前（T1时刻）PaO2、PaCO2、SpO2、MAP、HR值；然后嘱患者去枕平卧，颈部后仰。T 组经Op‑tiflow 系统（Fisher &Paykel，New Zealand）鼻导管以10～12 beats/min 频率，平静呼吸10～30 L/min 纯氧（根据患者耐受情况调整）持续经鼻喷射通气。F 组手扶面罩扣紧于患者面部、予6～12 L/min 氧流量行预充氧。5 min 后两组复查第二次血气分析（T2时刻）。两组均予芬太尼3～3.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg、丙泊酚2.5～3 μg/kg 静注进行诱导，插管前5 min 均予2%利多卡因3～5 mL，并予适量去甲肾上腺素持续泵注维持血流动力学稳定。若HR 低于45 次/ min，酌情使用阿托品0.3～0.5 mg静注。患者自主呼吸停止后摆插管体位、上抬下颌骨以同一标准开放气道。T 组逐渐调大氧流量（最大70 L/min）持续经鼻喷射通气直至插管完成。F组予双手扣紧面罩、行定容机械通气（VT 6～8 mL/kg，RR 12～14次/min，I∶E 1∶1.5，以观察到标准形态的呼末CO2曲线为宜）5 min后插管；患者均由同一资深主麻医师采用4#可视喉镜行气管插管，插管前、插管后即刻分别抽查第三、第四次血气（T3、T4时刻）。窒息插管期间若出现SpO2低于95%，立即经面罩加压通气，待SpO2回升至98%以上后再行插管。两组均未出现多次插管失败或需紧急抢救等特殊情况。

记录两组患者预充氧前、后及插管前、后四个时刻的PaO2、SaO2、PaCO2、MAP、HR值，比较两组PaO2；以丙泊酚注射结束至气管导管固定的时间记为“窒息时长”，比较两组窒息时长以及在窒息期间两组的SpO2。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以-x±s表示，比较采用方差分析或t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时刻PaO2、SaO2、PaCO2、MAP、HR 比较 详见表1。与T1时刻相比，T2时刻两组PaO2、SaO2均明显升高（P 均<0.05），T3时刻T 组PaO2进一步明显升高（P<0.05），而F组则无明显变化；T4时刻F 组PaO2、SaO2较T3时刻降低（P<0.05），而T 组则无明显变化。两组T1、T2时刻PaO2值差异无统计学意义（P 均>0.05），而在T3、T4时刻差异有统计学意义（P 均<0.05）。两组各个时刻PaCO2、MAP、HR 差异均无统计学意义（P均>0.05）。

2.2 两组患者“窒息时长”比较 T 组“窒息时长”为（173.8 ± 55.3）s，F 组“窒息时长”为（164.3 ±55.1）s，两组比较，P>0.05；研究中未出现SpO2<90%的病例；F 组3 例SpO2<95%，T 组SpO2均在95%以上，两组比较，P<0.05。

表1 两组不同时间点PaO2、SaO2、PaCO2、MAP、HR值（）

表1 两组不同时间点PaO2、SaO2、PaCO2、MAP、HR值（）

组别n PaO2（mmHg）SaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分）T组T1 T2 T3 T4 F组T1 T2 T3 T4 20 91.4± 6.4 316.3±51.4 376.9±42.8 373.9±42.6 97.1±1.3 99.7±0.3 99.8±0.1 99.8±0.2 41.9±4.2 39.9±3.4 37.8±1.9 49.7±4.4 123.1±5.1 120.2±8.2 103.2±6.8 116.1±9.6 94.5±4.1 93.0±4.3 84.0±6.2 92.1±4.4 20 93.5± 6.5 310.4±37.1 315.8±51.3 197.7±49.5 96.7±1.3 99.6±0.2 99.7±0.1 98.7±0.7 41.2±4.0 40.8±3.1 38.2±3.1 48.8±3.8 124.3±4.3 121.4±6.2 101.2±6.0 118.0±8.8 95.5±4.2 93.5±4.1 85.5±5.4 93.8±5.1

3 讨论

OSAS在临床上较为常见，近年来发病有增高趋势。据统计，目前约有24%的男性和9%的女性都受此困扰。这些患者由于睡眠中呼吸暂停导致夜间缺氧发作、交感神经系统亢奋，常引起血压升高、心率增快、内皮功能紊乱等，进一步导致心肺等多脏器功能受损，严重影响患者健康和生活质量。OSAS患者大多肥胖，其病理基础是上呼吸道狭窄如鼻中隔偏曲、扁桃体肥大、舌体肥大等。上呼吸道狭窄和肥胖都是插管困难和缺氧的危险因素［1］。因此，临床上对所有OSAS 患者均应视为困难气道，在全麻前应给予充分的预充氧。然而，对于肥胖和呼出气流受限的患者，面罩通气效果往往下降。研究表明，OSAS患者在接受面罩通气时潮气量显著减小，实施单手面罩通气存在一定困难，容易出现明显缺氧，甚至引发严重的不良事件［2，3］。因此，有必要寻求一种针对OSAS 患者更为安全有效的给氧方法，以改善其氧合并尽可能延长其“安全窒息时限”，为临床上应对这种困难气道提供更多便利和依据。

近年，THRIVE作为一种“窒息氧合”新方法在临床上逐渐得到重视和应用［4］。“窒息氧合”是指在人体没有呼吸运动时，经气道给予高浓度的氧，促进肺泡中氧的交换。一般情况下，清醒患者中吸入干燥氧气的最大气流限制为15 L/min，过大的气流则会导致患者出现鼻黏膜干燥、前额/静脉窦疼痛等不适；THRIVE 则可通过加温加湿装置使最大气流增至70 mL/min［5-7］。理论上，在这个气流流速下可维持麻醉患者的氧合，实现CO2清除及“弥散性氧合”［8］。与传统氧疗方式相比，THRIVE通过设定使气体流量高于患者吸气峰流速，可提供稳定的吸入氧浓度和低水平正压，减少鼻咽部死腔，改善气道黏膜清除功能，在一定程度上具有开放肺泡、促进通气的效果［9-11］；同时，THRIVE可建立上呼吸道与肺泡间、肺泡与肺毛细血管间的O2压差梯度，从而驱动O2向肺毛细血管弥散，实现“窒息弥散氧合”效应［12-13］。目前，THRIVE 主要用于呼吸功能障碍患者的呼吸支持，以改善和治疗高碳酸血症或轻到中度的低氧性呼吸衰竭，但该技术在麻醉领域的应用仍然较少［14-15］。

本研究发现，在预充氧前、后，面罩通气组与THRIVE 组PaO2、SaO2值差异无统计学意义，提示两种技术预充氧的有效性相似。而事实上，我们在对T组患者进行预充氧时，气流流量并未超过30 mL/min，因为大部分病例在气流增至15～20 mL/min 左右时便觉有所不适，尽管理论上THRIVE 可使清醒患者能耐受的最大气流为70 mL/min，这可能与OSAS 患者本身气道阻力较大有关；在诱导之后，我们将T组患者气流流量增至70 mL/min，插管前、后两组PaO2、SaO2值差异有统计学意义，提示THRIVE 可明显改善OSAS 患者窒息插管期间的氧合。但是，基于伦理及对患者安全的考虑，我们尚未能得出THRIVE能否延长OSAS患者“安全窒息时限”的直接证据。

国外有研究发现，对于拟行急诊手术的患者，THRIVE 组窒息时间（从麻醉诱导至气管插管成功）明显长于面罩通气组［（248 ± 71）s 比（123 ± 55）s］。作者认为，由于THRIVE组麻醉医师在插管时更从容而延长了插管时间。而本研究中两组的窒息时长并无明显差异，可能因为我们本来就把OSAS患者设定为困难气道，故而都力求在最短时间内完成气管插管。不过，在窒息插管期间，F组出现3例SpO2<95%的患者，与T组相比有明显差异；我们推测，如进一步延长窒息时间，F组出现SpO2<95%的患者将会更多。因此，在同样的窒息时长内，麻醉诱导期间对OSAS患者采用THRIVE进行通气给氧具有更高的安全性。

综上所述，与传统面罩通气方法相比，麻醉诱导期间对OSAS 患者采用THRIVE 进行通气给氧更为安全有效，能改善OSAS 患者的窒息氧合、且不影响其PCO2 及血流动力学变化，在相同条件下、可能延长OSAS 患者的“安全窒息时限”，值得临床进一步关注和推广。