刘 颖，成 前，陈 晶

（1.北京理工大学人文学院社会工作系 北京 100081；2.南开大学经济学院财政系 天津 300071；3.国家卫生健康委 北京 100191）

第七次人口普查数据显示，西藏自治区人口流动活跃，人口的集聚效应进一步显现，人户分离人口达到103.11万人，约占西藏总人口的28.26%，其中区内流动人口62.40万人；区外流入人口数为40.71万 人，比2010年 增 加24.17万 人，增 长146.11%；从流向上看，流动人口一半以上向各市（地）主城区流动，流动人口为56.63万人，占流动人口的54.92%[1]，中心城市集聚度不断加大。西藏流动人口规模大，速度快，在党中央坚强领导下，在全国人民大力支持下，经济社会发展步伐不断加快，对外开放水平的不断提高，将吸引更多外来人口进藏投资、经商，也为西藏自治区经济快速发展增添了助力。中央第七次西藏工作座谈会上强调必须坚持“治国必治边、治边先稳藏”的战略思想[2]。习近平总书记在西藏考察时强调，要聚焦群众普遍关注的民生问题，让各族群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障[3]。

西藏和平解放70年来，医疗保险事业进步取得长足发展，人均寿命由1951年的35.5岁增加到2019年的71.1岁，400多种较大疾病不出藏就能治疗，包虫病、大骨节病、先天性心脏病、白内障等肆虐西藏的疾病得到历史性消除和防治，2020年完成城乡居民基本医疗保险制度整合，年人均补助标准提高至585元，实现先诊疗后结算、保障人口全覆盖、保险基金收支平衡[4]。医疗保险可以有效降低高海拔地区流动人口的健康风险，提升他们的人力资本水平，有助于健康中国行动的推进，有助于推动西藏长治久安和高质量发展，有助于促进各民族交往交流交融，有助于铸牢中华民族共同体意识。

我国医疗保险采用属地化的管理方式，医保体系存在着碎片化、流动性欠缺、转移接续通畅等难题[5]，存在异地就医支出报销迟滞、手续繁琐[6]等问题，相对于参加新农合的农民工而言，城乡居民医疗保险整合能够显著提高农民工城市融合水平[7]，城乡医保制度统筹能够显著提升个人的健康水平和贫困风险抵御能力[8]。基于以上特征，西藏流动人口医疗保险参保有什么特点？影响因素有哪些？

一、文献述评

西藏和平解放70年是医疗保险翻天覆地历史巨变的70年。和平解放前，西藏只有3所设备简陋、规模很小的官办藏医机构和少量私人诊所，目前已建立起健全的医疗服务、妇幼保健、疾病防控、藏医藏药等服务体系[9]。最早的免费医疗制度是在1951年西藏和平解放时期，通过进藏人民解放军为群众免费提供看病就医服务逐渐形成并延续至今的一种特殊医疗制度。1951年以来国家对西藏农牧民一直延续免费医疗政策，医疗补助标准不断增加。1997年创立了农牧民合作医疗制度，自2003年以来，西藏开始建立以免费医疗为基础的农牧区医疗制度，明确了农牧区医疗制度的组织管理、基金筹集、报销补偿等一系列政策规定。西藏城镇居民基本医疗保险自2007年起正式颁布实施，2008年全面启动。2010年，财政补贴额度再次提高至220元，2011年又将寺庙僧尼全部纳入制度覆盖范围。2018年西藏正式启动开展城乡居民基本医疗保险制度整合工作，解决了农牧区新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度在整合前面临的各种问题，打破了城乡居民医保制度二元分设的局面，对促进社会公平正义和增进人民福祉具有十分重要的现实意义。

西藏城镇职工基本医疗保险自2001年开始在拉萨地区启动试点。2003年，部分政策规定做了进一步调整和完善。2006年，城镇职工基本医疗保险制度在全区铺开。

医疗保险是帮助城市少数民族流动人口减少发病风险、改善健康状况、帮助其融入城市的重要保障。对流动人口医疗保险参保影响因素的研究主要集中在流动人口参保特点和政策影响因素上，特征包括个体特征和流动特征[10]。

流动人口的参保因素与户籍制度有关，户籍制度的政策缺陷是导致移民人口参与率低的主要原因。我国89.3%的流动人口至少参加了一种医疗保险，4.8%的流动人口参加了两种以上类型医疗保险[11]。城中村的流动人口很难享受到与城镇居民相等的社会保险服务[12]。城乡流动人口的参保率普遍低于城城流动人口，这两类人群主要参加社会医疗保险和养老保险[13]。流动人口健康和社会保障水平存在严重差异。在国内跨省和跨市流动方式中，流动人口的健康程度和参保的影响也是不同的[14]，部分弱势群体参保率有待提高[15]。

我国流动人口以农民工为主，大部分人身体素质良好，其参加的医疗保险以新型农村合作医疗为主，城镇职工医疗保险在第二[16]。已婚家庭中的流动人口比单身人士（包括未婚和离异人口）更愿意参保，已婚者更关注未来的生活安全和身体健康状况[17]。但流动人口的婚后支出将增加，给支出带来压力，这会减少他们参加医疗保险的意愿[18]。城-乡流动人口健康状况与城-城流动人口差异较大。定居意愿与流动人口参与保险意愿率呈正相关[19]。城市少数民族流动人口的医疗保险覆盖率低于汉族移民[20]。

二、数据、方法与变量

（一）研究数据

本研究使用的资料来源于国家卫计委2017年中国流动人口动态监测调查数据(China Migrants Dynamic Survey，简称CMDS)①。选取西藏自治区的3997个流动人口样本用于实证分析，样本来源西藏自治区拉萨市、日喀则市、林芝市三个地级市。

数据显示，84.81%的西藏流动人口至少参加一种医疗保险。其中，参加城乡居民合作医疗保险80.46%（包括新型农村合作医疗保险73.53%、城镇居民医疗保险3.33%和城乡居民合作医疗保险3.60%）；参加城镇职工医疗保险2.08%；参加公费医疗0.25%；混合参保2.03%；未参加任何医疗保险的流动人口占比达15.19%。

表1：西藏自治区流动人口样本的个体、工作、流动情况

从表1可以发现，西藏流动人口中男性占58.17%，女性占41.83%，流动人口以男性为主；年龄方面，西藏流动人口平均年龄为36.7岁；汉族流动人口占比最高，达62.15%；受教育程度方面，小学和初中占比高，分别是39.98%和35.13%，整体受教育程度有待提高；在户口性质方面，农业户口占比达88.99%。

在流动范围上，69.33%的流动人口属于跨区流动；在流动原因方面，绝大多数流动人口都是为了务工经商，占89.57%；西藏流动人口的流动时间均值4.98年，短期流动的占22.89%，中期流动的占43.56%，长期流动占比33.55%；在流入地方面，大多数流动人口流入拉萨市，占50.04%，其次是林芝市和日喀则市，分别占40.03%和9.93%；在就业单位性质当中，个体、私营、社团、民办组织占比最高，达67.56%；西藏流动人口的家庭月平均收入均值为6546元，其中2000-4999元的占比最高，达46.46%，其次是5000-9999元，占38.18%。

（二）方法与变量

采用多分类Logistic回归模型进行研究不同保险参保的影响因素。因变量是西藏流动人口医疗保险的参保状况，界定为4种情况，分别是：1、参加城乡居民基本医疗保险（包括新型农村合作医疗保险，简称“新农合”、城镇居民医疗保险，简称“城居保”、城乡居民基本医疗保险，简称“城乡保”）②；2、参加城镇职工医疗保险，简称“城职保”；3、参加多种医疗保险；4、未参加任何医疗保险。

自变量包含个人特征、流动特征和职业特征三个维度等，其中，个人特征包括年龄、性别、户口性质、民族身份、受教育程度；流动特征包括流动范围、流动时间以及流入地；职业特征包括流动人口的就业单位性质、月收入，变量描述性统计见表2。

表2：变量描述性统计

三、回归结果分析

从个体特征、流动特征和职业特征三个维度，采用多分类logistic回归（见表3），研究发现：

（一）个体特征对医疗保险行为选择的影响

年龄每增加1岁，参加公费医疗概率更大(OR=1.056)，而混合参保的比例低(OR=0.944)，说明年龄越大更关注健康风险。男性参加城乡居民医保概率比女性高34.6%(OR=1.346)，表示男性参保意识更强。与农业户口相比，非农户口和居民户口流动人口参加城乡居民医保概率更小（OR分别为0.596和0.142），而非农户口参加城职保概率更大(OR=3.331)。

藏族流动人口参加城乡居民医疗保险（包括“新农合”“城居保”以及“城乡保”）的可能性是其他少数民族流动人口的3.573倍。2017年流动人口监测数据显示，91.1%藏族流动人口区内流动[21]，西藏医疗保障实现人口全覆盖，为区内流动人口提供了有力的健康保障。

受教育程度可以显著地预测多种保险的参保情况，相比小学及以下，初中、高中/中专、大专及以上教育程度流动人口参加城乡居民医疗保险的概率变小(OR分别为0.630、0.644和0.374)；而高中/中专、大专及以上教育程度流动人口参加城镇职工的概率增大(OR分别为3.633和7.908)，同时增大参加公费医疗的概率(OR分别为14.178和11.037)。受教育程度越高，人力资本越高，收入和职业更好，参保意识更强。

（二）流动特征对医疗保险行为选择的影响

流动范围对参保的影响不明显。城乡居民医保、城职保和混合参保方面，日喀则市流动人口参保概率高于拉萨市流动人口（OR分别为1.666、4.319和3.365），林芝市流动人口公费医疗参保概率低于拉萨市流动人口，OR=0.345）。日喀则市海拔高于拉萨市和林芝市，可能海拔越高，流动人口健康风险意识更强。

表3：西藏流动人口参加医疗保险的Mlogit回归结果表:虚拟变量

(三)职业特征对医疗保险行为选择的影响

流动人口月收入每增加一个单位，越可能拥有城乡居民医保(OR=1.237)、城职保(OR=2.086)，说明收入越高，参保率越高。相比其他就业单位性质和无单位，机关、事业单位、国有、集体经济的流动人口参加城乡居民医保和城职保概率更高（OR=1.739，OR=7.771），说明正规部门就业稳定性高，能获得基本医疗保险福利。相比短期流动，中期流动混合参保的概率变小(OR=0.125)，异地就医报销困难将制约流动人口的流动时间。

在得到表3实证结果的基础上，进一步考察了回归模型的稳健性：首先，按照收入调整样本量，剔除最高、最低收入各5%的样本进行回归，发现个体特征、流动特征和职业特征对西藏流动人口社会医疗保险参保的影响基本保持不变；其次，已有研究发现，健康也对个体社会医疗保险参保具有一定影响，因此，在表3回归模型的基础上进一步加入健康变量进行稳健性检验，可以发现回归结果仍保持不变。综上所述，可以认为表3得到的回归结果是稳健的。③

四、研究结论与建议

（一）研究结论

社会医疗保险是事关流动人口健康福祉的重大民生工程。基于2017年西藏流动人口监测数据分析，研究发现：84.81%的流动人口至少参加了一种社会保险。

1、个人特征：西藏流动人口的年龄、性别、户口性质、民族、受教育程度会对医疗保险行为选择产生显著影响。藏族流动人口参加城乡居民医疗保险的概率更大。受教育程度可以显著地预测多种保险的参保情况。农业户口的流动人口更倾向选择新农合，因此2016年新农合和城居保合并为城乡居民医保后，城乡居民医保的参保率明显高于其他医疗保险；非农户口参加城职保概率更大。

2、流动特征：流动范围对参保的影响不明显。流入地、流动时间对医疗保险行为的选择具有显著影响。流入地海拔越高，流动人口参保意识更强。流动时间越长反向影响混合参保。

3、就业特征：月收入正向影响医保参保。机关、事业单位、国有、集体经济单位的流动人口的参保率高于其他就业单位性质的流动人口，这与就业单位规范，重视员工的医疗保障，积极为员工投保有关。

（二）政策建议

为贯彻中央民族工作会议精神，铸牢中华民族共同体意识，推动雪域高原长治久安和高质量发展，加快推进健康西藏建设，促进各民族交往交流交融，从以下几个方面提高西藏流动人口的健康素养和医疗保险参保率，完善医疗保障体系。

1、继续巩固医疗保险建设成果，提高流动人口受教育程度，提高流动人口医疗保险参保意识。鉴于受教育程度在提高流动人口医疗保险参保方面起重要作用，继续提高流动人口受教育程度，巩固医疗保险建设成果。

2、加强医疗保险参保的宣传，提高高海拔地区流动人口健康意识。健康中国2030规划纲要提出，要实现人民健康水平持续提升，主要健康危险因素得到有效控制。

3、继续消除就业歧视，减少就业不平等，缩小流动人口社会医疗保险差距。要增强区内外流动人口的参保意愿，提供就业培训，提高区内外流动人口自身的劳动素质，增强就业优势，提高劳动报酬、增加就业稳定性，促进各民族流动人口广泛交往。

4、构建嵌入式社会结构和社区环境，提升社区流动人口公共卫生服务水平。加强流动人口的服务管理，把流动人口的基本医疗卫生服务下放社区，方便流动人口就医，提高流动人口的获得感、幸福感和安全感，努力营造各民族共居共学共事共乐的社会条件。以铸牢中华民族共同体意识为主线，促进各民族交流交往交融，让各族群众像石榴籽一样紧紧抱在一起。

[注 释]

①该调查自2009年起在全国范围内的31个省(市、区)制定抽样框，依据分层、多阶段与规模成比例的PPS抽样进行样本抽取。它不仅在全国具有代表性，调查对象的选取也严谨细致。具体的抽样总体是前一个月来本地居住，非本区(县、市)户口且在调查时点(当年5月)在15-59岁的流入人口(不包括调查时在车站、码头、旅馆和医院等地点的流入人口)，调查内容主要包括个人基本情况、就业居住、社会保障等。

②2016年1月《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》发布。意见指出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度城乡居民医疗保险。各省、自治区、直辖市陆续开展整合工作，因此2017年调查出现多险种并存情况，为方便统计做了合并。

③限于篇幅，稳健性检验结果未予报告，如有需要可向作者索要。