黄丽莎 艾凌艳 叶芸 段虹

（中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院鹰潭医疗区，江西 鹰潭335000）

关节置换术是一类解除相应关节病变造成的疼痛、畸形、功能障碍，提高患者生活质量的骨科手术[1]。近年来，随着人口老龄化的加剧、肥胖和骨关节炎的患病率增加，关节置换术的数量呈增长趋势，其中以下肢骨关节置换术增长最为突出[2-3]。与术前症状相比，经历关节置换术的患者功能可明显改善，但由于手术创伤所带来的术后疼痛剧烈，患者往往会产生紧张、忧虑、担心和运动恐惧等复杂情绪反应，而负面情绪会影响身体机能恢复，进而导致关节的功能康复延迟[1-2]。如何有效缓解关节置换术后患者的焦虑、抑郁情绪，增强其治疗依从性和恢复健康的信心，是目前临床亟待解决的问题[4]。叙事护理是护士通过对患者故事叙说的倾听、吸收，使问题外化，帮助其重构疾病故事意义，发掘护理要点，从而对患者实施临床护理干预的方法[5]。目前，国内外关于叙事医学的研究主要以老年患者、临终患者及肿瘤患者为干预群体，对于关节置换术患者的应用效果如何，尚较少关注。我院骨科基于叙事护理理论制定了针对下肢关节置换术患者的叙事护理方案，并取良好的干预效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在获得医院伦理委员会批准后，于2019年1月至12月，便利选取86例下肢骨关节置换术患者为研究对象。纳入标准：①首次行髋、膝关节置换术；②年龄18~80岁。排除标准：①关节翻修术者；②合并其他恶性疾病、严重心功能不全及高血压等；③无读写能力，或因精神疾病、认知障碍等无法配合调查者。利用计算机按患者的入院顺序编号随机分为观察组和对照组各43例。其中观察组脱落1例，对照组脱落2例，均为转院治疗。两组患者术中所用假体类型和术后护理团队均保持一致，在年龄、性别、术式方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的基本情况比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规护理模式，即术后保持患肢合适体位，加强生活护理，密切观察患者的病情变化；关注患者疼痛体验并合理镇痛；鼓励患者早期进行患肢的功能锻炼；指导患者摄入粗纤维的食物防止便秘，摄入高蛋白、高维生素等易消化饮食提高免疫力；同时尊重并关怀患者，鼓励其战胜疾病的信心。

1.2.2 观察组 常规护理基础上采取叙事护理模式。

1.2.2.1 建立叙事护理干预小组 由1名外科教授、2名心理学硕士生导师作为指导者和监督者，为本研究提供理论和技术指导。干预实施者由取得叙事护理培训证书的病区护士长（1名）、护理研究生（1名）及主管护师（3名）组成。在叙事护理干预实施过程中，所有的实施者均受指导者的全程监督。

1.2.2.2 实施叙事护理干预 第一阶段：全面评估。与患者进行深度交流，尊重并关怀患者，进一步了解患者的病情、心理、家庭背景、文化程度、宗教信仰、兴趣爱好及社会支持系统等信息，做好记录，为后续干预措施提供支持。第二阶段：叙事导入。选取安静独立的环境，与患者单独进行面对面的交谈，引导患者充分叙事。引导其充分宣泄内心的感受，表达自己对关节置换术的看法。交谈过程态度和蔼、面带微笑，耐心倾听患者的叙述，护士需要做的只是专心倾听，不给予判断，不暴露自己诸如对与错、悲伤与难过、愉快与不可思议等常规的看法。第三阶段：问题外化。患者往往把各类障碍归咎于自己，这样就限制了人的力量。通过叙事引导患者把人与问题、症状分开，帮助患者将其存在的问题进行命名，使问题具体化、形象化、客观化，以引导患者站在问题之外看待问题及其影响，强化问题与自己无关的意识，如提问患者：您怎么命名您所面临的困难呢？能跟我说说这些天您与什么困难做斗争吗？它是什么时候出现的？等。引导患者说出下肢骨关节置换术对日常活动的影响，正视关节置换术对生活造成的影响。第四阶段：用隐喻抚慰心灵。护士运用高度积极的耐心、想象力和表达能力，借助询问、澄清、积极关注等技巧引导患者发现叙述过程中某些被遗漏的闪光事件，这些事件是与“问题故事”不相符合的“例外事件”，提示可能是自己不曾重视但其背后暗含希望，如：你为什么会觉得自己现在很痛苦呢？这个问题对您的生活还有其他影响吗？。可以在倾听患者故事的过程中向患者提问，唤起患者的积极力量和正向认同，使其增强自信、发挥主观能动性，借以寻找解决问题的契机，从而为故事改写做好铺垫。第五阶段：重建故事意义。将例外事件中隐藏的正向力量和积极的认同与现在、未来联结在一起，扩展生活视野，以构建较为期待的故事版本。如：谁对你的改变可能最为骄傲？你如何让他们耳目一新？你准备怎样规划自己的生活？等。本研究叙事护理干预形式为一对一、面对面交流，从患者术后第2天起至患者出院前1天共干预5次，每次45~60 min。

1.3 观察指标 观察比较两组患者干预前和干预后（出院时）焦虑、抑郁及创伤后成长情况。

1.3.1 焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）与抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale,SDS）[6]焦虑自评量表由20条目组成，采用Likert 4级评分，从“从无或偶尔”（1分）到“总是如此”（4分）；抑郁自评量表也由20条目组成，采用Likert 4级评分，从“没有或很少时间有”（1分）到“绝大部分时间有或全部时间有”（4分）。计分方法均采用标准分，即条目得分之和再乘以1.25的整数部分为标准分，标准分越高焦虑或抑郁程度越严重。

1.3.2 创伤后成长量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI） 采用汪际等[7]修订的简体中文版创伤后成长量表进行调查，包含自我转变、与他人关系、个人力量、新的可能性、人生感悟5个维度，共20个条目。各条目均采用Likert 6级评分，总分0~100分，分值越高表明调查对象获得的成长越多。量表及各维度Cronbach’s α系数为0.611~0.874。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件分析数据。双人录入数据并进行核查，计数资料采用例数表示，两组间比较采用χ2分析；计量资料以均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑得分的比较 干预前两组焦虑得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组得分均较干预前降低，观察组得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者焦虑得分比较（分，±s）

表2 两组患者焦虑得分比较（分，±s）

组别n 干预前 干预后 t P观察组42 61.26±4.8对照组41 60.54±3.92 55.86±3.63 5.800＜0.001 1 58.05±3.35 3.097 0.003 t 0.746 -2.855 P 0.458 0.005

2.2 两组患者抑郁得分的比较 干预前两组抑郁得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组得分均较干预前降低，且观察组得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者抑郁得分比较（分，±s）

表3 两组患者抑郁得分比较（分，±s）

组别n 干预前 干预后 t P观察组42 59.26±3.83 53.86±3.63 6.632＜0.001对照组41 59.54±2.91 56.24±3.35 4.762＜0.001 t-0.374 -3.102 P 0.709 0.003

2.3 两组患者创伤后成长得分的比较 干预前两组创伤后成长得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组得分明显高于对照组，且观察组创伤后成长得分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者创伤后成长得分比较（分，±s）

表4 两组患者创伤后成长得分比较（分，±s）

组别n 干预前 干预后 t P观察组42 57.96±15.01 68.80±14.63-3.352 0.001对照组41 56.45±16.97 58.05±16.34-0.435 0.665 t 0.43 3.159 P 0.668 0.002

3 讨论

3.1 叙事护理可以改善下肢骨关节置换术后患者的焦虑、抑郁情绪 下肢骨关节置换术作为重建创伤后关节功能或治疗终末期关节疾病的最有效手段，但同时其作为一种强烈的应激源，易使患者产生不同程度焦虑、抑郁等心理应激反应，导致个体忽视自我更新的能力[8-9]。近年来，随着整体护理观念的兴起，“叙事”逐渐成为护理研究领域的新亮点[10]。Smith等[11]研究指出，叙事法能让护患共建积极向上的合作关系，从而提高护理干预的效率，并强调以叙事共情为基石构建护患情感同盟；李玉梅等[12]研究也显示，叙事护理能明显改善肺癌患者负性心境，减轻其各症状群的困扰，满足其对心理健康及康复的需求。本研究将叙事护理模式应用于下肢关节置换术后患者中，通过构建和实施全面评估、叙事导入、问题外化、用隐喻抚慰心灵、重建故事意义等环节，结果显示，与常规护理比较，叙事护理组患者焦虑与抑郁得分更低，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01），这与曾倩姣等[13]及张鲁敏等[14]的研究结果较一致。提示叙事护理干预可改善下肢骨关节置换术后患者焦虑、抑郁等不良心理。在叙事过程中，护士以倾听者的姿态贴近患者的生命故事，关注患者被内化了的问题并把问题外化，将患者的下肢关节置换相关问题外化，摆脱了传统上将人看作为问题的观念，使患者能客观地看待问题，从而缓解其焦虑抑郁情绪。

3.2 叙事护理可以提高下肢骨关节置换术后患者创伤后成长水平 研究[13]指出，心理应激管理对人工关节置换术能否取得良好效果同样重要。适当的心理干预能帮助经历创伤性事件患者提升创伤后成长水平[15]。随着髋、膝关节置换手术的广泛开展，积极探索有效的心理干预方法帮助患者抵御恐惧心理，激发战胜疾病的信心，提高其术后功能锻炼的依从性，这对下肢关节置换术后患者的康复意义重大。本研究通过将叙事护理模式应用于下肢关节置换术后患者中，结果显示，与常规护理比较，叙事护理组患者创伤后成长得分更高，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。有学者[16]指出，关节置换术患者具有较高的信息互动需求，而患者在实施叙事护理干预时，会提供既往疾病史、健康状况、生活方式、价值观念、对疼痛的忍受能力等个人信息，也会表达对手术的担心、焦虑、疑惑、期望等信息内容。通过这种信息交流互动，一方面为患者提供宣泄的平台，利用叙事的宣泄作用，使其充分地表达自己的感情和需求，并受到关注和理解[17]；另一方面，在护士帮助下，患者发掘所忽略的闪光点和积极力量，自身的潜力和积极特质得以调动，因此，患者内心也发生了创伤后的正性变化。

4 小结

本研究探讨了叙事护理在下肢关节置换患者中的应用效果，结果表明叙事护理干预对于促进下肢关节置换患者心理健康、扩大其积极体验具有重要意义。鉴于本研究尚存在一定的不足：仅限于本单位的下肢骨关节置换术后患者，样本量较小且未进一步实施随访等。未来的研究将扩大样本量、增加效果评价指标并充分利用“互联网+”智慧健康服务对患者实施随访跟踪等。