陈金王琴魏力,2张岚

(1.天津医科大学总医院，天津300052；2.天津医科大学总医院空港医院)

经外周静脉置入的中心静脉导管[1]（Peripherally Inserted Central Venous Catheters,PICC）是指经贵要静脉、头静脉或肘正中静脉穿刺，通过腋静脉到达上腔静脉的置管类型，其因安全性高、操作简单、护理方便、留置时间长等优点而被广泛应用于临床[2]，但随着PICC在临床的普及，导管相关并发症也随之出现。导管相关性感染（Catheter-Related Infection,CRI）是指在PICC留置期间，在置管的局部发生的感染、全身感染、潜在感染，以及有临床症状的感染类型统称[3]，占所有并发症的40%，位居首位[4]。PICC导管相关性感染（PICC-CRI）不仅会增加患者医疗费用，延长住院时间，严重者会增加患者的病死率[5-6]。研究[7-8]表明，临床护士经过护理培训掌握导管相关感染的预防知识可有效降低CRI发生率。美国疾病控制中心[4]也明确指出应对从事维护操作的医务人员进行培训和教育以预防导管相关感染。本研究以“知信行理论”为基础，对天津市3所三级甲等医院和2所二级甲等医院的临床护士进行PICC-CRI预防相关知识、态度、行为现状的调查，并分析其影响因素，以期为PICC-CRI的预防提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取天津市5所医院的护士为研究对象。纳入标准：①注册护士；②接受过PICC维护指导，可独立完成PICC系统维护的护士。所有研究对象自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①外院进修护士；②实习护士。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 以“知信行”理论为基础[9]，检索中英文数据库、指南网及相关网站，在阅读相关指南和专家共识[4,10-11]的基础上形成调查问卷，并采用德尔菲法对5名研究方向为静脉专科治疗及感染的护理专家进行2轮专家函询。结果显示，2轮专家函询积极系数为83.33%和100%，专家权威系数为0.915和0.917，变异系数波动范围为0.07~0.24。经2轮专家函询后，根据各条目重要性、可操作性评价结果及专家意见，对问卷条目进行修订，形成临床护士预防PICC导管相关感染的“知信行”调查问卷。便利抽样选取天津市某三级甲等综合医院20名符合纳排标准的研究对象进行预调查测评信效度，问卷内在一致性信度Cronbach’s α系数为0.794，内容效度指数为0.94。问卷包括3部分：①一般资料问卷，包括性别、年龄、学历、职称、职务、是否PICC专科护士、工作时间、所在医院及科室等。②PICC导管相关性感染预防的“知信行”调查问卷包括3个维度，分别为PICC-CRI预防知识、预防态度、预防行为，共40个条目。预防知识包括25个条目，每个条目答对得1分，答错得0分，满分共25分。预防态度包括5个条目，每个条目分为非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意5个等级，并分别记1~5分，得分越高表明护士预防工作的态度越积极，满分25分。预防行为共10个条目，每个条目分为从不、偶尔、有时、经常、总是5个等级，并分别记1~5分，得分越高表明护理行为越好，满分50分。问卷共100分，总分＞85分为良好、60~85分为中等、＜60分为差，以此来判断临床护士对预防PICC-CRI知信行情况。

1.2.2 调查方法 在征得医院科室同意后，将电子问卷的链接发给该科室护士长，由护士长将链接转发给科室护士。受试者采取线上匿名方式作答，所有条目完成后才可提交。问卷前言说明了调查的目的、填写要求及负责人的联系方式，调查对象有任何疑问时可联系、咨询负责人。本次调查共发放问卷231份，回收有效问卷215份，问卷有效回收率为93.1%。

1.2.3 统计学方法 数据双人录入Excel，应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，不符合正态分布的采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]进行描述；计数资料采用频数、百分比描述。知识、态度和行为的影响因素采用两独立样本t检验、单因素方差分析、Kruskal-Walis H秩和检验。多因素分析采用多元线性回归进行分析。所有分析均为双侧检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床护士预防PICC导管相关感染的知信行得分情况 本研究参与调查的护士共215名，平均年龄为（29.41±4.91）岁，其中男性5名（2.33%），女性210名（97.67%）。215名临床护士预防PICC导管相关感染的知信行调查问卷总分为（90.86±5.23）分，其中预防知识维度得分为（17.36±3.00）分，预防态度维度得分为（24.13±1.83）分，预防行为维度得分为（49.37±2.36）分。有194名（90.23%）临床护士总分高于85分，低于60分有1名（0.47%）。不同特征护士预防PICC-CRI知识、态度、行为的得分比较见表1。结果显示：不同年龄、工作年限、科室、医院等级、职称、职位、学历、是否为PICC专科护士、是否接受过PICC-CRI的知识培训、科室是否有知识培训后的跟进措施和考核、是否接受过中心静脉导管更换敷料的考核的护士预防知识得分差异有统计学意义（P＜0.05）；学历、是否为PICC专科护士、是否接受过PICC-CRI的知识培训、是否接受过中心静脉导管更换敷料的考核的护士预防态度得分差异有统计学意义（P＜0.05）；学历、是否为PICC专科护士的预防行为得分差异有统计学意义（P＜0.05）。知识、态度、行为3个维度中得分最低的3个条目。见表2。

表1 不同特征临床护士预防PICC-CRI知识、态度、行为得分比较[分，±s/M（P25，P75）]

表1 不同特征临床护士预防PICC-CRI知识、态度、行为得分比较[分，±s/M（P25，P75）]

项目 例数 预防知识 预防态度 预防行为性别男5 16.00±2.74 22.00±4.64 45.80±9.39女210 17.40±2.97 24.18±1.70 49.45±1.92 t-1.039 -1.050 -0.869 P 0.300 0.353 0.434年龄（岁）20～30 111 17（15，19）25（24，25）50（50，50）31～40 91 18（16，20 13 19（18，22 13.868 ）25（25，25）50（50，50）≥41 ）25（21，25）50（50，50）H2.813 2.154 P＜0.001 0.245 0.341工作年限（年）1～5 80 17（14，18.5）25（24，25）50（50，50）6～10 82 18（16，19）25（24.5，25）50（50，50）11～20 43 19（17，20）25（24，25）50（50，50）≥21 10 19.5（13，22.5）25（20，25）50（50，50）H 20.993 2.545 1.331 P＜0.001 0.467 0.722科室ICU 55 16.71±2.84 23.79±2.17 49.21±2.04妇产科 22 17.05±3.94 24.30±1.49 49.15±3.57血液内科 39 18.84±2.77 24.47±1.43 49.16±2.57呼吸内科 41 16.91±1.64 24.27±1.68 49.00±3.00肿瘤内科 34 21.00±0.82 25.00±0.00 50.00±0.00其他 24 17.25±2.88 24.08±1.90 49.47±2.16 F 2.609 0.543 0.242 P 0.026 0.744 0.843医院等级三级 193 17.55±2.97 24.22±1.65 49.50±1.87二级 22 15.68±2.46 23.36±2.89 48.18±4.81 t 2.850 1.362 1.278 P 0.005 0.187 0.215职称护士 55 16.51±2.33 23.91±2.26 50（50，50）护师 87 17.22±2.83 24.10±1.64 50（50，50）主管护师 69 17.99±3.34 24.29±1.72 50（50，50）副主任护师及以上 4 21.50±1.29 25.00±0.00 50（50，50）F/H 5.520 0.750 4.388 P 0.001 0.524 0.222职位护士 200 18（15，19）25（25，25）50（50，50）护士长 15 20（19，23）25（25，25）50（50，50）H 31.584 2.734 0.735 P＜0.001 0.288 0.938学历大专及以下 28 15.46±2.94 23.86±2.45 50（49.5，50）本科 180 17.63±2.86 24.19±1.69 50（50，50）硕士及以上 7 18.00±3.42 23.57±2.44 50（43，50）F/H 7.008 0.750 7.627 P＜0.001 0.047 0.034

表2 临床护士PICC-CRI预防知识、态度、行为得分最低的3个条目[分（±s）/M(P25，P75)]

表2 临床护士PICC-CRI预防知识、态度、行为得分最低的3个条目[分（±s）/M(P25，P75)]

维度 条目 条目得分知识 ①PICC导管更换时间 0（0，0）②PICC置管后，首次遮盖穿刺点的敷料 0（0，1）③对于导管穿刺点渗液或渗血较多者，首选的敷料0（0，1）态度 ①我认为护理人员在观察到患者无需PICC导管时，应该提醒医生拔除导管4.68±0.69②我愿意参加关于预防PICC-CRI的相关培训4.81±0.49③我认为护理人员应该掌握预防PICCCRI的知识4.87±0.43行为 ①我会对携带PICC出院患者进行健康宣教，包括日常维护、观察等方面内容；并鼓励患者及时报告插管部位的任何变化或新的不适4.85±0.56②置管前，我会反复核对患者的基本信息；置管后，我会及时填写患者置管记录单4.93±0.28③更换敷料时，我会肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊；若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，我会立即揭开敷料彻底检查插管部位，并及时向医生汇报4.93±0.31④我交班的时候会向下一位护士说明患者PICC导管的情况4.93±0.33

续表

2.2 护士预防PICC-CRI知识、态度和行为相关因素的多重线性回归分析 以护士的预防知识、态度、行为得分为因变量，以护士的预防知识、态度、行为得分差异有统计学意义的因素（P＜0.05）作为自变量，进行多重线性逐步回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。自变量的赋值见表3。经多重线性逐步回归分析，结果显示：学历、PICC专科护士、接受过PICC-CRI的知识培训是护士预防知识的影响因素；学历、PICC专科护士、接受过中心静脉导管更换敷料的考核是影响护士预防态度的主要因素；学历是护士预防行为的影响因素。见表4。

表3 自变量赋值表

表4 影响临床护士PICC-CRI预防知识、态度、行为的多重线性逐步回归分析

3 讨论

3.1 临床护士预防PICC导管相关感染知识现状及影响因素分析PICC-CRI预防知识维度总分25分，215名护士平均得分（17.36±3.0）分，且护士在PICC导管更换时间，PICC置管后，首次遮盖穿刺点的敷料选择以及对于渗液或渗血较多者，首选敷料的选择上存在误区3个条目低分最低，表明被调查护士在使用不同种类敷料处理不同类型伤口方面知识稍有欠缺。建议在今后的临床工作中，护士不仅要注意患者PICC穿刺部位，关注导管的刻度及有无脱出的风险，还应及时评估穿刺部位皮肤情况，并选用合适穿刺伤口的敷料，以提高PICC导管管理质量，降低PICC导管相关感染的发生率[12]。

本研究显示，不同年龄、工作年限、科室、医院等级、职称、职位、学历、是否为PICC专科护士、是否接受过PICC-CRI的知识培训、科室是否有知识培训后的跟进措施和考核、是否接受过中心静脉导管更换敷料的考核的临床护士PICC-CRI预防知识得分有差异。通过进一步的多重线性逐步回归分析发现硕士及以上学历、PICC专科护士、接受过PICC-CRI的知识培训是影响知识得分的主要因素。本研究发现学历越高的护士，基础知识相对更扎实，主动获取知识的能力也更强，与李旭英等[13]研究结果一致；此外，接受过PICC导管相关感染知识培训的护士平均得分高于没有接受过知识培训的护士，与韩娜[14]研究结果一致，说明知识培训促进了护士对预防知识的掌握与了解，有利于提高护士相关知识的认知水平，后天的学习和培训教育对提高其专业素质起着非常重要的作用。

3.2 临床护士预防PICC导管相关感染态度现状及影响因素分析PICC-CRI预防态度维度总分25分，215名护士平均得分（24.13±1.83）分，问卷得分结果显示被调查护士对PICC-CRI预防态度较为积极。各条目得分中，护士在参加关于预防PICC-CRI的相关培训以及掌握预防PICC导管相关感染方面知识的积极性较低，也在一定程度上解释了PICCCRI预防知识得分较低的原因。因此，护士在实际工作过程中，仍需丰富自己的知识储备，完善专业理论知识和临床思维，护理管理者应加强护士对预防PICC-CRI理论知识的学习，以促进其建立积极、良好的行为态度，从而自觉外化为行为。

研究显示，不同学历、是否为PICC专科护士、是否接受过PICC-CRI的知识培训、是否接受过中心静脉导管更换敷料的考核的护士PICC-CRI预防态度得分有差异。通过多重线性逐步回归分析发现硕士及以上学历、PICC专科护士、接受过中心静脉导管更换敷料的考核是影响态度得分的主要因素。PICC专科护士[15]是指经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者，其PICC基础知识扎实，操作技能规范，预防态度也相对更好。相关研究[16]显示专科护士在临床工作中能有效地减少并发症的发生，缩短患者住院时间，从而降低医疗费用。夏辉等[17]研究发现对护士进行PICC透明敷料更换专项培训，规范其操作流程，可提高患者PICC维护质量，降低PICC相关并发症的发生率，提高护理质量。

3.3 临床护士预防PICC导管相关感染行为现状及影响因素分析PICC-CRI预防行为维度总分50分，215名护士得分（49.37±2.36）分，问卷得分结果显示被调查护士对PICC-CRI预防行为较好，但在对携带PICC出院患者进行健康宣教方面得分最低。健康教育是PICC置管护理的重要内容[18]，相关研究表明[19]，规范的PICC导管院外护理及导管留置时间短与低并发症发生率密切相关。健康教育应贯穿在护理全程，通过指导患者每天观察穿刺点情况、坚持穿刺侧手臂握拳活动、避免穿刺侧手臂提重物，从而提高患者导管维护的依从性和导管使用的长期性。

本研究显示，护士关于PICC-CRI预防行为与硕士及以上学历和PICC专科护士有关。专科护士是专业高级护理实践的执行与推进者[20]，他们是解决特定专科领域的护理问题主要人员，故其工作积极性更高，预防PICC导管相关感染行为更好。此外，相关研究[13]也表明，护士的专业能力与PICC置管后并发症的发生率密切相关，只有熟练掌握PICC置管技术和导管常规护理知识，才能做好导管维护，并针对导管并发症采取相应的应对措施，从而提高患者的带管安全。随着PICC操作技术的飞速发展，专科护士应不断更新知识、转变理念，以适应临床需求，保障PICC护理质量。

4 结论

综上所述，护士关于预防PICC导管相关感染的知信行水平总体良好，护士预防PICC-CRI态度和行为得分较高，但预防知识得分较低，建议加强相关理论知识的学习和培训，及时跟进知识培训后专项考核，规范导管更换敷料的操作流程，以提高护士预防感染相关认知，改变不良的行为，从而降低PICC导管相关感染发生率，保证患者安全。