何剑霞 赵 军 杨发惠

成都市双流区第一人民医院，610200 四川 成都

歧义病案是指住院病案首页主要诊断和主要手术操作不对应或不相关导致不能分类到疾病诊断相关分组(DRG)中的病案[1]。减少歧义病案的意义，从宏观方向来看可提升病案首页质量，对于公立医院等级评审和绩效考核意义深远；从微观方向来看可提升DRG正确入组率，减少避免因病案质量引发的医保错付或少付，降低医院损失。因此，本研究通过对歧义病案的分析归纳总结，结合实际情况分析歧义病案产生的原因，并针对性地提出改进措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究资料来源于某三级综合医院2020年34 167份出院病案的首页信息。将病案资料上传至四川省卫生健康数据分析与决策支持云平台，该平台根据上传的每份病案首页的主要诊断和手术操作编码等信息进行DRG分组，产生90份歧义病案。

1.2 方法

组织临床病案质控医师和4名专职编码人员按照原国家卫生计生委2016年下发的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规定的主要诊断和主要手术操作选择原则及编码规则[2]，对歧义病案逐份查阅分析入出院记录、手术记录、病程记录等病案内容，并将分析结果进行归类汇总，明确责任人。

2 结果

2.1 一般情况

全院30个临床科室中，90份歧义病案分布在15个临床科室(50.00%)，其中内科系统10份，占11.11%，外科系统80份，占88.89%；死亡2份(普外科1份、心血管内科1份)；转科治疗2种不同疾病导致歧义病案1份(眼科)，占1.11%。见表1。

表1 歧义病案科室分布